吳友偉，高瑛，史麗萍，趙素平

(陜西省人民醫(yī)院，a 消化內(nèi)二科，b 血液科，西安 710068)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種自身免疫性疾病，也是一種獲得性出血性疾病，以血小板減少為臨床特征，還可見正?；蜉^多的骨髓巨核細(xì)胞，伴有成熟障礙，皮膚黏膜紫癜是主要臨床表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)階段本病的發(fā)病機制尚未完全闡明。早在上世紀(jì)末就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(H.pylori)感染與ITP存在一定聯(lián)系，此后陸續(xù)有研究證實部分ITP患者根除H.pylori后血小板計數(shù)明顯增多，此治療方法也一度成為ITP的一線治療方案[2-3]。但也有報道[4]顯示因地區(qū)、基因、病情不同根除H.pylori后患者的有效率存在顯著差異。故H.pylori與ITP發(fā)病的關(guān)系還需進(jìn)一步明確。

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(CagA)蛋白存在與血小板相似的抗原表位，認(rèn)為表達(dá)CagA的高毒力株可誘發(fā)系列免疫應(yīng)答及細(xì)胞免疫異常，且CagA參與了核因子κB(NF-κB)的激活，均可能與ITP發(fā)病相關(guān)[5]。為進(jìn)一步了解ITP的發(fā)病機制，現(xiàn)以168例成人ITP患者為對象，分析NF-κB、H.pylori、CagA與血小板計數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、血小板相關(guān)IgG(PAIgG)和IgM(PAIgM)等的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月至2019年2月我院收治的168例ITP患者(ITP組)，其中男76例，女92例；年齡范圍18～65歲，年齡(41.71±9.25)歲；病程范圍2 d至3年，病程(34.60±6.51)d；以ITP-BAT出血評分系統(tǒng)評估疾病嚴(yán)重程度，包括輕度48例、中度77例、重度43例。另選擇同期入院體檢的50例健康志愿者(對照組)，男20例，女30例；年齡范圍18～65歲，年齡(39.95±9.77)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案通過了我院倫理委員會審核,所有患者均對本研究的目的和意義有基本了解，且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，男女不限；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會確定的成人ITP專家共識[6]中相關(guān)診斷要求，血小板計數(shù)<50×109/L；(3)初次發(fā)?。?4)血紅蛋白、白細(xì)胞無異常；(5)臨床資料詳實。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并其系統(tǒng)性自身免疫性疾?。?3)3月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白、輸注血小板、脾切除術(shù)等治療[7]。

1.3 主要檢測方法 H.pylori檢測方法： 為14C呼氣試驗(14C尿素膠囊來源于上海欣科醫(yī)藥有限公司，檢測儀器及呼氣卡來源于安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械設(shè)備有限公司)，測定值≥150為H.pylori陽性。抽取所有對象外周靜脈血5 mL(ED-TA-K2抗凝)，離心處理后取血清標(biāo)本-80 ℃凍存，統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫法檢測血清NF-κB水平(試劑盒來源于上海BG公司)及Hp-CagA-IgG抗體表達(dá)(試劑盒來源于上海晶瑩生物技術(shù)有限公司)，后者結(jié)果≥20 ku/L為陽性，<20 ku/L為陰性。

PAIgG含量檢測方法： 以雙抗體夾心法測定PAIgG含量(試劑盒來源于上海太陽生物技術(shù)公司)，按每107個血小板所含PAIgG、PAIgM計算，并以全自動血細(xì)胞分析儀測定血小板計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 ITP組、對照組NF-κB、H.pylori、CagA測定結(jié)果比較 與對照組相比，ITP組血小板計數(shù)明顯偏低，PAIgG、PAIgM含量明顯偏高(P<0.05)。此外，ITP組的血清NF-κB水平、H.pylori、CagA陽性率均較對照組明顯偏高(P<0.05)。見表1。

2.2 NF-κB、H.pylori、CagA與血小板計數(shù)、PAIgG、PAIgM含量的相關(guān)性分析 ITP患者血清NF-κB水平與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)，與PAIgG、PAIgM含量正相關(guān)(P<0.05)；H.pylori、CagA亦與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)，與PAIgG、PAIgM含量正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

2.3 ITP嚴(yán)重程度與NF-κB、H.pylori、CagA的關(guān)系 輕度ITP患者初診時血小板計數(shù)>中度ITP患者>重度ITP患者，PAIgG、PAIgM含量及NF-κB<中度ITP患者<重度ITP患者，H.pylori、CagA陽性率<中度ITP患者<重度ITP患者，各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 H.pylori、CagA與NF-κB、血小板計數(shù)、PAIgG、PAIgM含量的關(guān)系 ITP患者中，H.pylori陰性者血小板計數(shù)>H.pylori陽性且CagA陰性者>H.pylori、CagA均陽性者，PAIgG、PAIgM含量及血清NF-κB水平

表1 ITP組、對照組NF-κB、H.pylori、CagA測定結(jié)果比較

注：ITP為特發(fā)性血小板減少性紫癜；NF-κB為核因子κB；H.pylori為幽門螺桿菌；CagA為毒素相關(guān)基因A；下表同

表2 NF-κB、H.pylori、CagA與血小板計數(shù)、PAIgG、PAIgM含量的相關(guān)性分析

注：PAIgG為血小板相關(guān)IgG；PAIgM為血小板相關(guān)IgM

表3 ITP嚴(yán)重程度與NF-κB、H.pylori、CagA的關(guān)系

表4 H.pylori、CagA與NF-κB、血小板計數(shù)、PAIgG、PAIgM含量的關(guān)系

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，ITP組除了初診時血小板計數(shù)顯著低及PAIgG、PAIgM含量顯著高以外，其血清NF-κB水平及H.pylori、CagA陽性率明顯高，且相關(guān)性分析顯示ITP患者NF-κB、H.pylori、CagA與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)，與PAIgG、PAIgM含量正相關(guān)，提示NF-κB表達(dá)上調(diào)及H.pylori、CagA陽性可能與ITP發(fā)病有關(guān)。H.pylori是常見消化系統(tǒng)疾病的致病菌，已被證實與消化性潰瘍、慢性活動性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等疾病有緊密聯(lián)系。早在上世紀(jì)末就有學(xué)者提出H.pylori感染與包括ITP在內(nèi)的各種自身免疫性疾病有一定關(guān)聯(lián)[8]，隨著近些年來臨床對ITP與H.pylori關(guān)系的研究逐漸積累，其可能機制逐漸明確，最常見的觀點為H.pylori表面的Lewis抗原介導(dǎo)H.pylori和血小板的粘附，并引發(fā)Th1/Th2比例失調(diào)，機體的免疫自穩(wěn)狀態(tài)被破壞后血漿中抗血小板抗體增加，最終誘導(dǎo)自身免疫性血小板減少發(fā)生[9-10]?；诖?，多個臨床試驗進(jìn)一步證實抗H.pylori治療有助于提高ITP的治療有效率及減少復(fù)發(fā)，如羅洪強等[11]的報道顯示抗H.pylori治療可通過下調(diào)外周血白細(xì)胞介素-2/白細(xì)胞介素-4比值發(fā)揮治療ITP作用；朱蕓等[12]的研究顯示抗H.pylori治療兒童ITP的有效率高達(dá)95%，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅為5%，而未給予抗H.pylori治療的患兒有效率僅為55%，復(fù)發(fā)率則高達(dá)37%。但也有研究[13]發(fā)現(xiàn)H.pylori清除與否與血小板計數(shù)的相關(guān)性并不顯著，認(rèn)為由菌株不同所致。事實上，H.pylori菌株大體分為高毒力株與低毒力株，前者有CagA基因、VacA基因等細(xì)胞毒素相關(guān)基因，可表達(dá)CagA蛋白、VacA蛋白；后者則只有VacA基因，不表達(dá)相關(guān)蛋白[14]。其中CagA蛋白作為H.pylori的主要毒力因子，存在免疫原性，并能夠引發(fā)相關(guān)抗體產(chǎn)生，既往學(xué)者指出，H.pylori的CagA蛋白具有與人體血小板抗原相同或相似的抗原表位，感染H.pylori后機體免疫應(yīng)答通過分子模擬產(chǎn)生抗血小板自身抗體從而引發(fā)ITP，而CagA蛋白可能在H.pylori感染的ITP發(fā)病中起主要作用[15]。這或許可一定程度解釋本研究出現(xiàn)的上述結(jié)果。

此外，作為一種轉(zhuǎn)錄因子，NF-κB是調(diào)節(jié)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵因子，廣泛存在于單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮及血管平滑肌細(xì)胞中，通?；罨腘F-κB與其靶基因的κB位點結(jié)合后能夠誘導(dǎo)或調(diào)控多種參與免疫的黏附分子、細(xì)胞因子及趨化因子等轉(zhuǎn)錄。張智亮等[16]的報道顯示，相比于CagA陰性的H.pylori，CagA陽性的H.pylori誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶-9啟動子活性及NF-κB連接活性的能力更強。程源山等[17]早期研究發(fā)現(xiàn)，H.pylori、CagA均為陽性的ITP患者PAIgG、PAIgM、PAIgA水平及PAIgG陽性率均顯著高于H.pylori陰性和H.pylori陽性CagA陰性的患者，認(rèn)為其機制之一在于CagA參與了NF-kB的激活，增強NF-kB與細(xì)胞核的結(jié)合，并參與機體免疫應(yīng)答，導(dǎo)致PAIgG、PAIgM、PAIgA升高及血小板下降。近期Yang等[18]的觀點與之類似。本研究還發(fā)現(xiàn)隨著ITP患者病情程度加重，其初診時血小板計數(shù)下降越明顯，PAIgG、PAIgM含量及H.pylori、CagA陽性率升高越明顯；且ITP患者中H.pylori陰性者、H.pylori陽性且CagA陰性者、H.pylori、CagA均陽性者初診時血小板計數(shù)依次降低，PAIgG、PAIgM及NF-κB依次升高，提示NF-κB、H.pylori及CagA與ITP患者病情程度有關(guān)，并推測H.pylori感染可能直接通過CagA蛋白參與ITP的發(fā)病，或H.pylori感染促使CagA激活NF-κB而影響免疫應(yīng)答導(dǎo)致PAIgG、PAIgM升高及血小板降低。因此，在臨床中檢測血小板、相關(guān)抗體的同時建議檢測NF-κB水平及明確H.pylori、CagA陽性情況，對于針對ITP患者是否給予抗H.pylori治療甚至NF-κB拮抗劑治療有重要的指導(dǎo)意義。