魏偉榮，華山，吳克勤，雷夢覺，胡杰，涂燕平，龔愛斌

(江西省人民醫(yī)院二部心血管2科，南昌 330006)

心臟舒張功能障礙為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)的主要病理生理特點及重要診斷依據(jù),心肌不產(chǎn)生力量和收縮到恢復(fù)至初始長度的時間過程延長、減慢、或者不完整時，即為舒張心功能不全,進而發(fā)展為HFpEF[1]。研究顯示HFpEF約占全部心力衰竭患者的50%，發(fā)病率呈上升趨勢，其預(yù)后并不比與射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者更好，甚至猝死風(fēng)險更大[2],早診斷、早治療刻不容緩。研究表明隨年齡增加，甲狀旁腺激素(PTH)逐步上升。國外有研究[3]表明血清PTH水平高低可預(yù)測射血分?jǐn)?shù)減低的嚴(yán)重程度和預(yù)后，但目前PTH水平與老年高血壓患者的心臟舒張功能相關(guān)的研究在國內(nèi)外鮮見報道，本文就兩者間的相關(guān)性進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月至2018年12月我院門診和住院的初診老年高血壓患者122例為舒張功能不全組，男65例，女57例;年齡范圍66～94歲，年齡(80.62±8.46)歲；同期年齡匹配的健康體檢為舒張功能正常組62例，男30例，女32例；年齡范圍66～95歲，年齡(80.74±8.26)歲。所有患者無繼發(fā)及原發(fā)甲狀旁腺功能亢進，無肝、腎功能不全及糖尿病，無冠心病史，未服用對鈣磷代謝有影響藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；采集血清測肝腎功能、空腹血糖、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、鈣、磷水平；測量血壓。

1.2.2 PTH水平檢測 采用羅氏Cobase601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用雙抗體夾心法。

1.2.3 25羥維生素D[25(OH)D]測定 采用羅氏Cobase601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用競爭法。

1.2.4 心臟彩色多普勒超聲檢查 分別測量左心房內(nèi)徑(LAD)，舒張末期左心室內(nèi)徑(LVE-Dd)，室間隔厚度(IVST)，左心室后壁厚度(LWPW)，左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，左房室瓣環(huán)舒張早期運動速度(e＇)，左心室舒張早、晚期血流比(E/A)及左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)；用組織多普勒測量E/e′比值。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 年齡、性別、收縮壓、舒張壓、BMI、肌酐、空腹血糖、鈣、磷、三酰甘油(TG)、總膽固醇 (TC)、HDL-C、LDL-C和EF兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組間PTH、25(OH)D、E/e′、LVMI的比較 舒張功能不全組PTH、E/e′、LVMI高于舒張功能正常組，而血清25(OH)D水平則低于舒張功能正常組(P<0.01)。見表1。

2.3 直線相關(guān)分析 25(OH)D與LVMI負(fù)相關(guān)(r=-0.256,P<0.01)，見圖1；血清PTH與LVMI正相關(guān)(r=0.297，P<0.01)，見圖2；25(OH)與E/e′負(fù)明顯相關(guān)(r=-0.184,P<0.05),見圖3；血清PTH與E/e′正相關(guān)(r=0.346，P<0.01),見圖4。

表1 兩組間PTH、25(OH)D、E/e′、LVMI比較

注：PTH為甲狀旁腺激素;25(OH)D為25羥維生素D;E為左房室瓣舒張早期血流峰值速度;e＇為左房室瓣環(huán)舒張早期運動速度;LVMI為左心室質(zhì)量指數(shù)

圖125(OH)維生素D與左室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性

圖2 甲狀旁腺激素與左室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性

圖3 25(OH)維生素D與左室舒張功能的相關(guān)性

圖4 甲狀旁腺激素與左室舒張功能的相關(guān)性

3 討論

心臟舒張功能障礙為HFpEF的主要病理生理特點及重要診斷依據(jù),左心室舒張功能研究已成為熱點之一，是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，如不控制可發(fā)展為終末性心力衰竭[4-5]。根據(jù)最新的超聲心動圖推薦意見，當(dāng)E/e′比值<8 時可以認(rèn)為LVFP 正常、舒張功能沒有障礙；而E/e′比值>15 時認(rèn)為存在舒張功能不全；當(dāng)E/e′比值在8～15之間時為“灰色區(qū)域”，這時就需要結(jié)合其他超聲心動圖指標(biāo)來綜合考慮是否存在舒張功能不全[6-8]。舒張過程由心肌細(xì)胞的主動舒張和順應(yīng)性舒張兩部分組成。影響順應(yīng)性降低的因素包括年齡、心肌向心性肥厚、胞內(nèi)肌聯(lián)蛋白及微管蛋白改變、細(xì)胞外基質(zhì)纖維化及淀粉樣變性等。除此之外，神經(jīng)激素亦參與心肌主動舒張及順應(yīng)性的調(diào)節(jié)[9-10]。

Lutsey等[11]研究發(fā)現(xiàn)鈣磷代謝異常在心力衰竭發(fā)病中起重要作用,而PTH是最重要的調(diào)節(jié)鈣離子動態(tài)平衡的激素，在腎臟PTH能直接刺激腎小管對鈣的重吸收以及刺激la羥化酶的活性而增加1，25-二羥維生素D3的合成。維生素D可能通過對鈣離子內(nèi)流、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、膠原沉積、免疫炎性因子、PTH分泌的調(diào)節(jié)起到影響左心室結(jié)構(gòu)和舒張功能的作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)舒張功能不全組25(OH)D明顯低于舒張功能正常組，且與LVMI、E/e′比值負(fù)相關(guān)，由此可見維生素D缺乏導(dǎo)致左室重構(gòu)和舒張功能不全。

PTH與維生素D相互協(xié)同作用，動員骨骼系統(tǒng)的鈣和磷酸，增加小腸對鈣的吸收和腎臟對磷的排泄，在鈣磷調(diào)節(jié)方面起著重要作用[13]。如果PTH分泌過量或不足，會導(dǎo)致鈣穩(wěn)態(tài)的改變，影響心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流,PTH升高能增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，具有正性變時作用，但同時也增加心率，這不利于心力衰竭患者[14]；PTH通過多種途徑導(dǎo)致左心室肥厚，心肌纖維化，心肌收縮能力下降，射血分?jǐn)?shù)降低[15]。PTH與高血壓、糖尿病及動脈硬化也相關(guān)，鄔甦等[16]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加,PTH水平也逐漸升高,收縮壓和大動脈僵硬度也隨之增加，而高血壓是心力衰竭主要危險因素，動脈硬化引起心臟供血也影響心臟的功能；高PTH可降低尿毒癥患者胰島細(xì)胞的腺苷三磷酸水平，增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，損害胰島素分泌，導(dǎo)致糖耐量異常，亦可造成心肌細(xì)胞的損害，導(dǎo)致心力衰竭[17]。PTH代謝異常與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān),成為近幾年心力衰竭領(lǐng)域研究的熱點,且已經(jīng)證實PTH與慢性心力衰竭患者的發(fā)病率、病情的嚴(yán)重程度及生存率有一定相關(guān)性[18]。Bezgin等[19]對HFpEF的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，PTH與腦鈉肽呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)舒張功能不全組PTH明顯高于舒張功能正常組，且與LVMI、E/e′比值正相關(guān)，由此可見PTH水平升高導(dǎo)致左室重構(gòu)和舒張功能不全。

本研究提示PTH以及維生素D都參與了老年高血壓患者心臟舒張功能不全的病理生理過程，對老年高血壓患者心臟舒張功能不全需加強關(guān)注其維生素D與PTH水平，觀察其水平對老年高血壓患者心臟舒張功能不全患者判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療有重要意義。