劉艷霞，張聰，韓霞，劉巖，黃帶發(fā)，曲穎

(國家老年疾病臨床研究中心 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心干二科，沈陽 110016)

參與他汀類藥物肝臟代謝的載脂蛋白(ApoE)的基因多態(tài)性可影響他汀類藥物的血漿及肝臟濃度，從而影響他汀類藥物的療效和安全性[1]。ApoE在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用，具有多種生物學(xué)活性，它不僅與血脂代謝和動脈粥樣硬化相關(guān)，也與正常老化、病理老化等相關(guān)。因此，在使用他汀藥物之前對患者ApoE基因型進行檢測，有利于及早發(fā)現(xiàn)用藥的安全性，評估用藥的有效性。瑞舒伐他汀是臨床應(yīng)用較多的一種調(diào)脂藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀對甲戊二酸單酰輔酶A作用更強，藥效更好。與其他藥物的相互作用更少，可以有效的降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，同時提高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，從而降低心血管事件發(fā)病率。本研究主要探討不同ApoE基因型的老年冠心病患者應(yīng)用瑞舒伐他汀對其血脂調(diào)節(jié)的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2018年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干診就診，年齡≥65歲，愿意接受ApoE基因多態(tài)性檢測的冠心病患者54例為研究對象。其中男35例，女19例；年齡(73.83±10.67)歲。所有患者口服瑞舒伐他汀[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司提供]10 mg，1次/日，療程為3個月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者符合冠心病診斷標準，需服用他汀類藥物治療；病程大于3個月；既往1個月內(nèi)未應(yīng)用他汀類藥物治療。排除標準：嚴重肝、腎功能不全患者；慢性心力衰竭急性加重或者重癥感染的患者；惡性腫瘤患者。

1.3 儀器與試劑 DNA提取試劑盒及測序反應(yīng)通用試劑盒均采自長沙三濟生物科技有限公司。焦磷酸測序儀采用德國凱瑞，型號為Pyor Mark Q24 Vacuum worksration。全自動生化分析儀采用美國貝克曼庫爾特，型號為AU5800。

1.4 實驗方法 ApoE基因多態(tài)性檢測：所有對象在采樣之前，均需要低脂飲食1周以上，在取血前需要禁食12 h 以上，取靜脈血2 mL，加入EDTA-K2作為抗凝劑，采用血液基因組DNA提取試劑盒提取DNA。應(yīng)用測序反應(yīng)通用試劑盒將雙鏈DNA樣本變性成為單鏈DNA，置于Pyor Mark Q24焦磷酸測序儀中檢測。血脂水平檢測：患者治療前、每天服用10 mg瑞舒伐他汀治療3個月后分別抽取空腹靜脈血5 mL，不進行任何抗凝處理，3000 r/min離心10 min后取上清于全自動生化分析檢查患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、LDL-C、肌酐和磷酸激酶(CK)水平。所有樣品立即送檢或放在-20 ℃冰箱里保存待檢。

2 結(jié)果

2.1 治療前不同ApoE基因型患者血脂水平比較 ApoE不同基因型在老年冠心病患者中以E3/E3患者分布頻率最高，為32例(占27.8%)，其次為E3/E4患者7例(占12.9%)，E2/E3患者15例(27.8%)，未檢測到E2/E2、E4/E4、E4/E2。檢測到的患者治療前三種基因型 E2/E3、E3/E4與E3/E3對比，LDL-C、TC、TG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 治療后3個月ApoE不同基因型血脂水平比較 比較三種不同基因型患者用藥前后LDL-C水平，結(jié)果顯示，E3/E3、E2/E3基因型患者用藥后LDL-C水平較用藥前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而E3/E4基因型患者的LDL-C水平較用藥前未見明顯降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。比較三種不同基因型患者用藥前后TC、TG水平，E3/E3基因型患者用藥后TC、TG較用藥前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而E3/E4、E2/E3基因型患者的TC、TG較用藥前未見明顯降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 治療3個月后ApoE不同基因型不良反應(yīng)比較 比較3種不同基因型用藥前后CK及肌酐(Cr)變化，用藥前后3種基因型CK及Cr均未見明顯升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 治療后3個月不同ApoE基因型血脂水平比較

注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油；與用藥前比較，aP<0.05

表2 治療3個月后ApoE不同基因型不良反應(yīng)比較

注：CK為磷酸激酶，Cr為肌酐；與用藥前比較，各組CK和Cr治療后P值均>0.05

3 討論

ApoE主要在肝臟和腦組織中合成，參與脂蛋白的轉(zhuǎn)化和代謝、脂肪的激活水解以及免疫調(diào)節(jié)等。ApoE含有3種等位基因(E2、E3、E4)，可產(chǎn)生6種基因型。ApoE基因作為受體及受體相關(guān)蛋白的配體參與調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的攝取，影響脂質(zhì)的吸收合成及轉(zhuǎn)運的過程[2]。臨床研究表明[2-4]，表現(xiàn)型APOE2，對應(yīng)基因型E2/E2，E2/E3，約占人類的7%，不易患老年癡呆、冠心病、腦梗死等疾病，易患黃斑變性，其血脂表現(xiàn)為：TG高，LDL-C低。表現(xiàn)型APOE4，對應(yīng)基因型E3/E4，E4/E4，約占人類的15%，易患老年癡呆、冠心病、腦梗死、視角膜色素變性等疾病，其血脂表現(xiàn)為：TG不高，LDL-C高。剩余大部分為表現(xiàn)型APOE3，對應(yīng)基因型E3/E3，其各項風(fēng)險無明顯差異。劉國棟等[5]研究顯示，高齡患者ApoE基因以E3基因型分布最為廣泛，其次為E4、E2型。E4基因型攜帶者TC、TG、LDL-C水平最高，E2型攜帶者最低。本實驗研究結(jié)果與上述研究符合。

通過本次實驗發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀對不同基因型冠心病老年患者的影響有較大差異性。首先，E2/E3、E3/E3基因型患者應(yīng)用瑞舒伐他汀治療后，LDL-C水平較用藥前下降，但E3/E4基因型患者LDL-C水平無下降，這提示瑞舒伐他汀對于E2/E3、E3/E3基因型患者LDL-C治療效果明顯優(yōu)于E3/E4基因型。其次，E3/E3基因型患者用藥后TG、TC較用藥前降低，而E3/E4、E2/E3基因型患者的TG、TC較用藥前未見明顯降低，提示對于攜帶E2、E4基因型患者，瑞舒伐他汀降低TC、TG療效不佳。最后，三種基因型患者應(yīng)用瑞舒伐他汀治療副作用未見明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，攜帶E2基因型的冠心病患者應(yīng)用瑞舒伐他汀療效最佳，其次為E3基因型，對于E4基因型患者療效較差。這與目前國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致[3,5-6]。由此可見，對于冠心病患者選擇他汀類藥物時不同的ApoE基因型用藥選擇亦不同，E2基因?qū)λ☆惷舾?，首選他汀類藥物治療。E3攜帶者無明顯偏移，E4基因攜帶者使用他汀類藥物效果較E3、E2差。瑞舒伐他汀的療效與ApoE基因多態(tài)性有關(guān)。

攜帶ApoE不同基因型的老年患者治療后出現(xiàn)不同的血脂水平，瑞舒伐他汀治療后E2/E3、E3/E3、E3/E4基因型TC、TG及LDL-C水平有差異，說明ApoE的E2/E3、E3/E3、E3/E4基因型影響老年應(yīng)用瑞舒伐他汀的調(diào)脂效果，從而減少心血管事件及病死率。臨床上對于老年冠心病患者選擇他汀類藥物是如條件允許，應(yīng)檢測ApoE基因明確基因型，從而根據(jù)基因型及患者血脂水平選擇他汀類藥物。對于攜帶E4基因的患者，臨床上大量研究發(fā)現(xiàn)，其不僅是早發(fā)冠心病的潛在危險因素[6]，也是頸部動脈粥樣硬化管腔狹窄的一個危險因素[7]。因此對于攜帶E4基因型的患者更應(yīng)該強化降低血脂、穩(wěn)定斑塊等治療。目前研究大部分是明確不同基因型對于患者用藥影響，對于不同基因型，尤其是療效不佳的基因型應(yīng)如何解決研究較少。有研究建議，可應(yīng)加大他汀類藥物劑量或者選用普羅布考[5-6]。但對于老年E4基因攜帶者加大他汀類劑量是否會引發(fā)肝腎功不全等副作用，及是否可選用依折麥布等目前尚無報道，這也是我們今后的需要繼續(xù)研究的方向。