肖敏,曾平,劉曉紅,曲璇

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

約半數(shù)65歲及以上老年人患有3種及以上慢性疾病，即多病共存(MCC)。反映老年人的健康狀態(tài)，不是只看MCC數(shù)量,更重要的是看其軀體活動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力(ADL)。軀體活動(dòng)能力下降將影響日常生活自理能力，增加生活依賴，降低生活質(zhì)量。70～79歲的社區(qū)老年人如果不能獨(dú)立行走400 m，其預(yù)期壽命小于6年[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中血清炎性標(biāo)志物與衰老、慢性疾病惡化、衰弱及死亡風(fēng)險(xiǎn)都有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。Puts等[2]認(rèn)為C反應(yīng)蛋白(CRP)值3～10 mg/L的老年人發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)增高(OR:1.69)。對(duì)美國愛荷華州1 293例65歲及以上健康農(nóng)民4.6年隨訪發(fā)現(xiàn)，CRP水平在2.78 mg/L以上者死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR)為1.6倍[3]。Cesari等[4]認(rèn)為炎性標(biāo)志物可能是一種有用的健康狀態(tài)篩選指標(biāo)，也可能是一種潛在的干預(yù)靶點(diǎn)。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是臨床實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測技術(shù)，能準(zhǔn)確檢測低濃度CRP。

國內(nèi)關(guān)于慢性炎癥與老年人的軀體功能及日常生活活動(dòng)之間關(guān)系的研究較少，作者檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)該類文獻(xiàn)多為綜述，其參考文獻(xiàn)多為外國文獻(xiàn)。我們通過回顧性分析，初步探討低滴度炎癥是否與軀體功能下降有關(guān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 分析2016年1月至2016年12月1年間北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者，年齡≥60歲，排除急性感染或損傷者、資料不完整者和hs-CRP>10 mg/L者。

1.2 診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用簡易體能狀況量表(SPPB)評(píng)估住院患者的軀體活動(dòng)功能：0～6分為很差，7～9分為中等差，10～12分為良好。

采用巴氏日常生活活動(dòng)指數(shù)(Barthel-ADL)評(píng)估患者入院前日常生活活動(dòng)能力(功能缺陷評(píng)分等級(jí)：0～45分為嚴(yán)重，50～70分為中度，75～95分為輕度，100分為自理)[5]。

疾病診斷根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入分析對(duì)象182例，男性70例，女性112例；年齡范圍60～95歲，年齡(72.7±7.6)歲，中位數(shù)年齡72.5歲；罹患1～2種慢性疾病者16例(8.8%)、≥3種慢性疾病者166例(91.2%)；1年內(nèi)有跌倒史47例(25.8%)；營養(yǎng)不良(MNA-SF)20例(11%)。

按照日本總務(wù)省制定的《日本的將來推計(jì)人口》(2012年1月推計(jì))中提到的分類方法，分為前期老年人(A組，<75歲)和后期老年人(B組，≥75歲)兩組。見表1。

2.2 不同血清hs-CRP水平的各組概況 分為兩組:hs-CRP≥3 mg/L組45例(24.7%)，年齡(75.0±6.6歲)；hs-CRP<3 mg/L組137例(75.3%)，年齡(72.0±7.5)歲；兩組年齡比較，t=-2.370，P=0.019。兩組SPPB分別為(8.2±3.7)分和(9.7±2.9)分(t=-2.46，P=0.017)；Barthel-ADL分別為(80±26)分和(92±15)分(t=-2.911，P=0.005)。

2.3 按照SPPB分組的各指標(biāo)比較 分為兩組:中度以上活動(dòng)能力受損組(0～9分)67例(36.8%),活動(dòng)能力良好組(10～12分)115例(63.2%)。兩組中hs-CRP≥3 mg/L患者分別有25例和20例(P<0.05)；兩組中年齡≥75歲分別有45例和31例(P<0.05)。見表2。

表1 182例老年住院患者的一般資料

注：按照日本總務(wù)省制定的《日本的將來推計(jì)人口》(2012年1月推計(jì))中提到的分類方法，A組為<75歲，B組為≥75歲；MCC為多病共存，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白；SPPB為簡易體能狀況量表；Barhel-ADL Index為巴氏日常生活活動(dòng)指數(shù)，下表同;統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果由A組與B組比較產(chǎn)生

表2 182例老年住院患者軀體活動(dòng)與日常生活活動(dòng)功能和hs-CRP關(guān)系(例)

2.4 按照Barthel-ADL分組的各指標(biāo)比較 分為兩組:日常生活能力中度以上受限組(0～70分)32例(17.6%)，日常生活能力輕度受限或自理組(75～100分)150例(82.4%)。兩組中hs-CRP≥3 mg/L分別為15例和30例(P<0.05)；兩組中年齡≥75歲者分別為24例和52例(P<0.05)。見表2。

3 討論

CRP是1930年由Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)的。CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其半衰期19 h，主要是由肝細(xì)胞在IL-6、IL-1、TNF-a等因子的刺激下合成，是一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，它具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬并具有其他的免疫調(diào)控作用。hs-CRP是臨床實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測技術(shù)，能準(zhǔn)確的檢測低濃度 CRP，提高了試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確度，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。

活動(dòng)能力是指在空間移動(dòng)自己身體的能力?；顒?dòng)能力受限嚴(yán)重時(shí)引起殘疾，影響生活自理能力，生活質(zhì)量下降?；顒?dòng)能力受限由衰老及疾病所致?；顒?dòng)能力受限可形成惡性循環(huán)，因?yàn)檐|體各種活動(dòng)受限會(huì)反過來加重軀體功能受限和器官損害，導(dǎo)致肌少征和衰弱癥、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降和心血管耐受性進(jìn)一步降低?；顒?dòng)能力能夠反映老年人的健康狀況，預(yù)測未來的功能狀態(tài)和生存情況。SPPB可以很好反映軀體活動(dòng)能力。Barthel-ADL則反映了基本日常生活活動(dòng)能力和是否需要幫助的程度。

本研究顯示，在老年住院患者中，hs-CRP升高與軀體功能下降和日常生活活動(dòng)受損有關(guān)聯(lián)。Schaap等[6]研究的如果老人IL-6>5 pg/mL而且CRP>6 mg/L，則他們的握力在3年內(nèi)喪失40%的危險(xiǎn)將增加2～3倍。Langmann等[7]在長照機(jī)構(gòu)老年人中發(fā)現(xiàn)衰弱老人血清hs-CRP和IL-6均升高，且與體能和活動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)。中國如皋市江岸鄉(xiāng)1 478名70～84歲老年人的隨機(jī)抽樣調(diào)查[8]顯示，hs-CRP水平升高與衰弱和住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。上述資料顯示，無論是社區(qū)健康老年、長照機(jī)構(gòu)老年人或住院患者，hs-CRP升高和老年人活動(dòng)能力下降有關(guān)。

本研究顯示hs-CRP升高與年齡增加相關(guān)，劉秀娟[9]對(duì)老年健康及營養(yǎng)狀況良好居民的研究和孫佳藝等[10]對(duì)社區(qū)人群的研究均顯示hs-CRP均隨齡增加而增加的觀點(diǎn)相符。本研究顯示年齡和hs-CRP升高與活動(dòng)能力受損的程度均成正相關(guān)，考慮在增齡中，患者活動(dòng)能力受損可能與慢性、低滴度炎性反應(yīng)有關(guān)。

血清hs-CRP升高如何介導(dǎo)患者的活動(dòng)功能的損害的機(jī)制尚不清楚，一些研究顯示衰弱老年人的免疫系統(tǒng)、T細(xì)胞活性、抗體產(chǎn)生和線粒體的活性隨著氧化應(yīng)激產(chǎn)物的增加而顯著減少，最終導(dǎo)致血清炎癥水平增加[11-12]。本研究中的老年患者沒有急性感染或損傷，但hs-CRP的輕度升高。炎癥對(duì)機(jī)體的影響機(jī)制尚不清楚，目前有多種學(xué)說，包括免疫衰老和炎性衰老，導(dǎo)致生命后期多系統(tǒng)功能衰退。比如炎性因子可激活補(bǔ)體、介導(dǎo)免疫反應(yīng)，這些補(bǔ)體、免疫反應(yīng)和炎性因子可介導(dǎo)細(xì)胞失去凋亡的能力或再生殖的能力，而引起肌少癥和衰弱，導(dǎo)致軀體活動(dòng)功能障礙。

劉秀娟[9]認(rèn)為增加體育活動(dòng)量可以明顯減少大于60歲人群血清中IL-6和hs-CRP水平。故對(duì)住院老年患者應(yīng)關(guān)注hs-CRP變化，評(píng)估患者活動(dòng)功能情況，并積極干預(yù)，阻斷慢性炎性反應(yīng)，可能有助于延緩衰弱發(fā)生，促進(jìn)成功衰老。當(dāng)然，hs-CRP是否可作為特定老年人群評(píng)估的一部分，仍需進(jìn)一步研究。

一些研究顯示活動(dòng)能力狀態(tài)可以預(yù)測死亡率。對(duì)于不能行走2 km或不能爬1層樓梯的老年人，其在未來8年的死亡風(fēng)險(xiǎn)是不存在這種困難的老人的2倍[13]。Edvardsson等[14]的1年隨訪發(fā)現(xiàn)：CRP和IL-8水平的升高與養(yǎng)老院居民的生存時(shí)間縮短有關(guān)。本研究顯示血清hs-CRP升高和老人活動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)，且與軀體功能嚴(yán)重受損相關(guān)，而活動(dòng)能力狀態(tài)可以預(yù)測死亡率，故血清hs-CRP升高有可能影響老年人的壽命。血清CRP水平的測量是一種被廣泛接受的篩選試驗(yàn)，在日常臨床實(shí)踐中使用，故對(duì)于社區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)hs-CRP升高的人群，應(yīng)進(jìn)一步篩查其軀體功能和日常生活活動(dòng)功能，評(píng)估是否有衰弱，可盡早干預(yù)，改善老人的生活方式，減少衰弱者低度、慢性全身炎癥狀態(tài)，減少病理性衰老，促進(jìn)老年人群健康長壽、成功衰老。

本研究僅是回顧性分析了入院患者的軀體活動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)功能與血清hs-CRP的關(guān)系，系統(tǒng)闡述了hs-CRP慢性升高與活動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)，但本研究的有一定的局限性，如果把hs-CRP正常組和異常組設(shè)計(jì)成隊(duì)列研究長期隨訪，觀察兩組人群衰弱的發(fā)生率和死亡率，可以更好的闡述慢性炎癥與衰弱的關(guān)系及慢性、低度炎癥是否影響老年人的壽命。hs-CRP升高和老人活動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)，徐唯[15]認(rèn)為體育生活方式具有抗炎癥性，經(jīng)常參加體育活動(dòng)可有效地降低機(jī)體的炎癥水平，體育鍛煉或康復(fù)鍛煉的干預(yù)措施是否能改善hs-CRP仍需要進(jìn)一步研究。另外本研究例數(shù)偏少，需增加樣本量，并需增加慢性炎性因子的種類，嘗試找出與活動(dòng)功能下降有關(guān)老年人群特有的炎性標(biāo)志物。

綜上所述，hs-CRP是反映炎性的良好指標(biāo)，且經(jīng)濟(jì)便捷，易于臨床檢測并廣泛應(yīng)用于臨床，老年患者的hs-CRP升高與其軀體活動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力狀態(tài)有關(guān)聯(lián)，因此，可能對(duì)于老年人的健康狀態(tài)具有一定的預(yù)測價(jià)值。