張小春 鄭小龍

(重慶宏仁一醫(yī)院耳鼻喉科 重慶 408400)

資料患者男性，51歲。因鼻咽癌放射治療(簡(jiǎn)稱放療)后15個(gè)月，左眼溢淚伴內(nèi)眥包塊6個(gè)月入院。放療結(jié)束后患者出現(xiàn)左側(cè)鼻腔涕中帶血絲伴流膿涕，持續(xù)至今。入院查體：左眼眶內(nèi)眥淚囊區(qū)見蠶豆大小包塊(圖1)，不規(guī)則、質(zhì)硬、表面欠光滑、不活動(dòng)、壓痛不明顯。淚道沖洗，生理鹽水全部自淚點(diǎn)反流。視力：右眼1.0、左眼1.0。左眼輕度外突，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)無受限。左側(cè)中鼻道見多個(gè)結(jié)節(jié)狀黏膜下隆起，表面稍粗糙，伴少許新鮮血跡(圖2)。右側(cè)鼻咽部黏膜光滑，稍腫脹，未見新生物。淚囊CT(圖3)及MRI(圖4)提示：左側(cè)淚囊區(qū)軟組織腫塊影，大小約2.8 cm×2.4 cm×2.3 cm，邊界欠清楚，密度欠均勻，周圍骨質(zhì)部分吸收破壞征象，腫塊與左側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織分界不清。鼻咽部提示：鼻咽右側(cè)壁稍平直，咽隱窩變淺，后壁見線樣等長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，雙側(cè)咽旁間隙清晰。完善入院檢查后，經(jīng)內(nèi)眥切口行左淚囊腫物取出活檢術(shù)。病理活組織檢查(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科會(huì)診)報(bào)告(圖5、6)：左側(cè)淚囊惡性腫瘤。形態(tài)及免疫組織化學(xué)結(jié)果提示：非角化鱗狀細(xì)胞癌。病史及EBER檢測(cè)結(jié)果提示：鼻咽部來源。免疫組織化學(xué)結(jié)果：P63(+)、CK7(-)、Ki-67(陽性細(xì)胞約30%)、CEA(-)、EBER(+)。

圖1 左眼眶內(nèi)眥淚囊區(qū)見蠶豆大小包塊

圖2 鼻內(nèi)鏡檢查 左側(cè)中鼻道見多個(gè)結(jié)節(jié)狀黏膜下隆起，表面稍粗糙，伴少許新鮮血跡。

圖3 淚囊CT 箭頭示軟組織腫塊。

圖4 淚囊MRI 箭頭示軟組織腫塊。

圖5 病理活組織檢查示P63陽性

圖6 病理活組織檢查 蘇木素-伊紅染色(×400)

討論鼻咽癌是中國南方高發(fā)腫瘤之一，廣東、廣西、湖南、福建等省為高發(fā)區(qū)。好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀或肉芽樣隆起，表面粗糙不平，易出血，有時(shí)表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面光滑[1]。近年來的研究表明，80%以上的鼻咽癌患者均有咽旁浸潤(rùn)，30%～50%的患者伴有顱底和(或)顱內(nèi)浸潤(rùn)[2-4]。但鼻咽癌眼眶浸潤(rùn)則缺少相關(guān)報(bào)道。不過，在眼眶浸潤(rùn)腫瘤中眼眶轉(zhuǎn)移癌較為少見，其在眼眶腫瘤的發(fā)病率國外報(bào)告為1%～13%[5]，國內(nèi)為1.4%～3.0%[6]。2%～3%的腫瘤患者可發(fā)生眼眶轉(zhuǎn)移[5]，最多見的為乳腺癌、肺癌、前列腺癌[7-9]。轉(zhuǎn)移致眼眶浸潤(rùn)(不是局部擴(kuò)展致眼眶浸潤(rùn))的鼻咽癌就更少見。信惠敏等[10]報(bào)道23例眼眶轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)癌中無一例為鼻咽癌，吳江平等[11]報(bào)道18例眼眶轉(zhuǎn)移癌中僅1例原發(fā)癌為鼻咽癌。唯于中山大學(xué)中山眼科中心就診的眼眶轉(zhuǎn)移癌患者中原發(fā)于鼻咽癌的比例甚高，張浩等[12]報(bào)道31例眼眶轉(zhuǎn)移癌患者中有11例原發(fā)于鼻咽癌，占35.5%，與廣東地區(qū)鼻咽癌高發(fā)有密切關(guān)系。11例眼眶病變均為孤立性遠(yuǎn)處病變，與原發(fā)病變無直接相連，是由鼻咽癌轉(zhuǎn)移而不是鼻咽癌局部擴(kuò)展所致。11例鼻咽癌眼眶轉(zhuǎn)移患者中，男性9例、女性2例。發(fā)病時(shí)有明確鼻咽癌病史7例，左眼10例、右眼1例，全部為單眼受累。眶內(nèi)有1處轉(zhuǎn)移灶9例，2處轉(zhuǎn)移灶2例。轉(zhuǎn)移癌的主體位于眶鼻側(cè)(包括鼻上、鼻側(cè)、鼻下)8例，顳側(cè)2例，眶尖 1例，轉(zhuǎn)移至眶前部并可觸及腫物8例，同時(shí)累及顱內(nèi)1例，累及鼻竇3例，累及淚囊2例，未發(fā)現(xiàn)淚腺受累，未發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有身體其他部位轉(zhuǎn)移。本例患者亦遵循上述規(guī)律：男性，有明確鼻咽癌病史并經(jīng)過治療，浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移眼眶鼻側(cè)并累及淚囊區(qū)，且可觸及腫物。有所不同的是，本病例鼻咽癌為對(duì)側(cè)眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移。

鼻咽癌眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為視力下降、眼球突出、眼紅腫、溢淚等非特征性癥狀。按臨床表現(xiàn)可分為4種類型：浸潤(rùn)型、腫塊型、炎癥型和功能障礙型。鼻咽癌向眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移有3條途徑：①鼻咽部→海綿竇(顱底)→眶上裂→眼眶；②鼻咽部→鼻竇(篩竇)→眼眶；③鼻咽部→翼腭窩→眶下裂→眼眶。推測(cè)本例患者鼻咽癌眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移的途徑可能為于鼻咽頂向上經(jīng)左側(cè)篩竇破壞左眶紙板入眶并累及淚囊。

鼻咽癌眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及體征、影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查。同其他眼眶轉(zhuǎn)移癌一樣，鼻咽癌出現(xiàn)眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)多已屬晚期，表明腫瘤已擴(kuò)展至顱中窩，預(yù)后不佳，難以根治。目前治療以延長(zhǎng)患者生命，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量為主要目的，治療以局部放療、局部手術(shù)及全身化療為主。近年來，放療聯(lián)合利妥昔單抗或尼妥珠單抗等分子靶向治療已應(yīng)用于臨床[1]，但療效有待于進(jìn)一步觀察。

值得注意的是，鼻咽癌浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移至眼眶的患者可能首診在眼科，因其少見且臨床癥狀無特異性，易致誤診或漏診。所以，對(duì)已確診的鼻咽癌患者出現(xiàn)溢淚、淚囊區(qū)包塊、眼球突出等眼部癥狀或體征時(shí)，要想到鼻咽癌眼眶浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移的可能性。