靳 梅 孫素真 陳 玲 程彩云 孫 慧 徐梅先 耿文錦

河北省兒童醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科，2.重癥科（河北石家莊 050000）

兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）中重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒并不少見，其他系統(tǒng)重癥疾病也常會伴意識狀態(tài)的改變及癲癇發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）[1]。全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）[2]大多發(fā)作頻繁，病情嚴(yán)重，而非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，腦電圖是其診斷的重要可靠手段[3]。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）是一種神經(jīng)功能監(jiān)測方法，可作為床旁工具在PICU 內(nèi)進(jìn)行實時監(jiān)測[4]。因此，早期明確診斷GCSE，并及時發(fā)現(xiàn)NCSE，客觀準(zhǔn)確地評估患兒腦功能，減少因長時間驚厥發(fā)作或電發(fā)作導(dǎo)致的不可逆性腦損傷是改變SE不良預(yù)后的關(guān)鍵。本研究以PICU中的SE患兒為研究對象，以同步視頻腦電圖（video-EEG，VEEG）為金標(biāo)準(zhǔn)，分析SE患兒的腦電圖特點、腦功能預(yù)后及兩者之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2017年8月至2018年7月河北省兒童醫(yī)院PICU 收治的SE 患兒的臨床資料及aEEG 結(jié)果。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜14歲；②符合2015年國際抗癲癇聯(lián)盟中GCSE[5]及修訂的Salzburg 共識性NCSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③經(jīng)VEEG監(jiān)測證實存在癲癇發(fā)作及SE。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前6小時內(nèi)使用過苯二氮卓類和巴比妥類等抗癲癇或鎮(zhèn)靜藥物者；②既往合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致明顯后遺癥者；③臨床資料不完善者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的性別、年齡、病因、咪達(dá)唑侖使用時間、入住PICU 時間、合并癥（休克、呼吸衰竭等）、頭顱影像檢查等臨床資料。

1.2.2 aEEG 記錄及分級 所有患兒于入院1～3 天內(nèi)行aEEG 檢查。aEEG 檢查采用日本光電32 通道視頻腦功能監(jiān)測系統(tǒng)，使用國際10～20系統(tǒng)，19導(dǎo)記錄電極，記錄原始全導(dǎo)聯(lián)VEEG 數(shù)據(jù)，并同步顯示C 3、C 4 兩點的aEEG 圖形。記錄時間至少4 小時。以原始VEEG確認(rèn)的發(fā)作（電發(fā)作或電臨床發(fā)作）為金標(biāo)準(zhǔn)。腦電性癲癇發(fā)作指節(jié)律性放電伴有波幅、頻率、形態(tài)或部位演變的特征，持續(xù)時間≥10 s，伴或不伴驚厥癥狀。采用Young分級標(biāo)準(zhǔn)[7]分為6級：1級，慢波增多模式，δ、θ多于記錄的50%，無癲癇樣放電活動出現(xiàn)，缺乏睡眠-覺醒周期；2級，周期性放電模式（periodic epileptic discharges，PEDs），全面性或單側(cè)性雙相、三相、多相的棘波、尖波、棘慢波、尖慢波，間期0.5～4.0 s，持續(xù)＞10 min；3級，爆發(fā)-抑制模式，爆發(fā)段的波幅＞50 μv，每2秒至少有1秒的抑制，抑制段的波幅＜10 μv；4級，α 昏迷、θ 昏迷或紡錘昏迷模式；5 級，癲癇持續(xù)狀態(tài)模式，一次癲癇發(fā)作或反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)30 分鐘以上伴GCSE，或明確和持久（＞30min）的行為、意識狀態(tài)或感知覺改變，EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電，不伴明顯的肢體強(qiáng)直、陣攣等運動癥狀（NCSE）；6級，低電壓（最高波幅10～20 μv）或電靜息（最高波幅＜10 μv）模式。

1.2.3 腦功能近期療效判定 經(jīng)治療出院時設(shè)定為預(yù)后評定時間點，運用小兒大腦及整體表現(xiàn)分類量表（pediatric cerebral and overall performance category scale，PCOPCS）[8]作為預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)。PCOPCS：正常1分，輕度殘疾2分，中等殘疾3分，嚴(yán)重殘疾4分，昏迷或植物狀態(tài)5分，死亡6分。通過PCOPCS將近期療效分為3類：預(yù)后良好，PCOPCS評分1～2分；預(yù)后不良，PCOPCS評分3～4分；嚴(yán)重預(yù)后不良，PCOPCS評分5～6分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用Fisher精確概率法檢驗。aEEG分級與腦功能預(yù)后之間相關(guān)性用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

33例SE患兒中，GCSE21例、NCSE12例，男17例、女16例，年齡1個月～12歲；兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中重癥腦炎19例（GCSE組10例、NCSE組9例），原發(fā)性癲癇3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后及膿毒癥各2 例，腦外傷、腦出血、溺水、先天性心臟病術(shù)后、窒息、遺傳代謝病、低血糖各1例。GCSE組與NCSE組影像學(xué)檢查異常率及合并癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。NCSE組咪達(dá)唑侖使用時間及入住PICU時間均比GCSE組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 腦功能近期預(yù)后比較

21例GCSE，近期預(yù)后良好11例（52.4%）、預(yù)后不良5例（23.8%）、嚴(yán)重預(yù)后不良5例（23.8%）；5例均在短期內(nèi)死亡，病死率23.8%。12例NCSE，近期預(yù)后不良5例（41.7%）、嚴(yán)重預(yù)后不良7例（58.3%）；死亡5例，其中1例在院內(nèi)死亡，余4例放棄治療自動出院1周內(nèi)死亡，病死率41.7%。NCSE組近期預(yù)后差于GCSE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.433）。

表1 33例SE患兒的一般資料比較

2.3 腦電圖分級與腦功能近期預(yù)后相關(guān)性分析

根據(jù)aEEG 中原始腦電圖進(jìn)行分級，33 例患兒腦電圖分級為：1 級10 例，2、3、4 級各1 例，5 級15 例，6 級5 例。見圖1。腦電圖分級與腦功能近期預(yù)后呈明顯正相關(guān)性，即腦電圖分級越高，腦功能預(yù)后越差（r=0.783，P＜0.001）。見表2。

表2 33例SE患兒aEEG分級與腦功能近期預(yù)后 （n）

3 討論

SE 是一種以持久或頻繁癲癇發(fā)作不止伴間歇期意識障礙為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，是嬰兒期及兒童期常見的急危重癥，常引起嚴(yán)重后遺癥或死亡[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，PICU中SE病死率由11%下降至2.5%[10]，甚至更低，但在認(rèn)知功能損害、智能低下、學(xué)習(xí)困難等方面的不良預(yù)后越來越明顯，故早期診斷、規(guī)范的藥物治療、減少因驚厥時間過長導(dǎo)致的不可逆性腦損傷是改變SE不良預(yù)后的關(guān)鍵。

圖1 aEEG 患兒原始腦電圖

SE病因復(fù)雜，包括癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、膿毒癥、急性中毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦外傷等。本組患兒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（重癥腦炎）占首位。SE 的診斷有賴于臨床特征及EEG 表現(xiàn)，在PICU 中以GCSE最為常見，本組患兒中GCSE 占63.6%，NCSE 占36.4%，GCSE與NCSE的構(gòu)成比與文獻(xiàn)報道略不同，文獻(xiàn)報道NCSE占所有兒童SE的20%～25%[11]。本組患兒中NCSE 比例偏高，考慮與研究對象數(shù)量少，多為危重癥，且NCSE組患兒多為昏迷狀態(tài)有關(guān)。

GCSE 大多發(fā)作頻繁，病情嚴(yán)重，可發(fā)生在原發(fā)或繼發(fā)全面性癲癇中，多為長時間的陣攣性抽搐，也可表現(xiàn)為反復(fù)的全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，或間以不規(guī)則的全身肌陣攣抽搐，后期轉(zhuǎn)為輕微發(fā)作或腦電發(fā)作形式。本組21例GCSE中，10例預(yù)后不良，其中5例嚴(yán)重預(yù)后不良患兒均在短期內(nèi)死亡。5例起初為GCSE，后期轉(zhuǎn)為面部輕微抽搐或眼球偏轉(zhuǎn)，腦電圖呈現(xiàn)電發(fā)作持續(xù)狀態(tài)而轉(zhuǎn)為NCSE。NCSE是一種特殊類型的SE，多數(shù)專家認(rèn)為NCSE 是異常癲癇樣電活動或陣發(fā)性活動持續(xù)或反復(fù)發(fā)放，導(dǎo)致意識障礙、精神行為或認(rèn)知功能等異常，持續(xù)發(fā)作超過30 分鐘，或在1 小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作累計超過30分鐘，通常無明顯肌肉抽搐[12]。NCSE 有較高的患病率和病死率，尤其在危重癥兒童及高危新生兒中，非驚厥發(fā)作發(fā)生率為10%～40%，其中1/3為NCSE，病死率高達(dá)50%～52%[13]。本組患兒12例為NCSE，均預(yù)后不良，其中7例嚴(yán)重預(yù)后不良中5例死亡。GCSE組與NCSE組在病死率方面比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但從近期預(yù)后比較可以發(fā)現(xiàn)，兩組近期預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，NCSE組預(yù)后差于GCSE組，提示相對于治療成功的GCSE 患兒，NCSE 患兒預(yù)后更差。NCSE的出現(xiàn)與不良預(yù)后（認(rèn)知功能異常、智力低下、學(xué)習(xí)困難、較低生活質(zhì)量等方面）高度相關(guān)，與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[14]。本研究中合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣者21 例（占63.6%），血壓不穩(wěn)定使用升壓藥物者9例（27.3%），影像學(xué)異常者21例（63.6%），兩組比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但NCSE組咪達(dá)唑侖使用時間及入住PICU 時間明顯延長，進(jìn)一步佐證NCSE組有較高的不良臨床結(jié)局。微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（subtle status epilepticus，SSE）[15]，常由GCSE發(fā)展而來，系后者治療不充分或未治療所引起，表現(xiàn)為腦電圖上的癇樣放電，但臨床上無運動性發(fā)作或僅有間斷的運動性發(fā)作。本組12例NCSE患兒，5例由GCSE轉(zhuǎn)變而來（其中2例轉(zhuǎn)變?yōu)镾SE），2例由驚厥性癲癇發(fā)作（convulsive seizure,CS）合并廣泛性周期性癇樣放電伴棘波、尖波或快波進(jìn)展而來，5例為電發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。

目前現(xiàn)有的神經(jīng)學(xué)評估方法主要有生物標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、神經(jīng)電生理監(jiān)測（腦電圖、誘發(fā)電位等），在PICU 內(nèi)，當(dāng)患兒病情較重或處于特殊治療（亞低溫治療）狀態(tài)不便搬動時，某些檢查受到限制（如CT、MRI），因此需要更方便、客觀的監(jiān)測評估方法。在急性腦病患兒中，約2/3伴有癲癇發(fā)作，其中多數(shù)為非驚厥性癲癇發(fā)作（nonconvulsive seizure,NCS）或NCSE，但僅從臨床上幾乎無法識別昏迷患兒是否存在發(fā)作，需要依靠持續(xù)腦電圖監(jiān)測[16]。aEEG是腦功能監(jiān)測儀的輸出形式，是在常規(guī)EEG記錄的基礎(chǔ)上，采用振幅校正、半對數(shù)壓縮（相鄰波形經(jīng)過相互疊加、整合形成類似正弦曲線樣的寬窄相間的波形變化）技術(shù)處理后再進(jìn)行顯示的，目前已廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒及成人腦功能的預(yù)后評價中[17-19]。本研究中以癲癇持續(xù)狀態(tài)（5級）最多，約占54.5%（18/33例），周期性放電次之，約占21.2%（7/33例），且如果為周期性放電伴棘波、尖波或快波，則再發(fā)GCSE或NCSE的概率更大。本研究顯示，腦電圖分級越高，腦功能損傷越重。即隨著疾病的發(fā)展，腦電圖模式出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，如果向1、2級轉(zhuǎn)變，則腦功能預(yù)后良好；如果向5、6級轉(zhuǎn)變，則腦功能預(yù)后不良的風(fēng)險加大。本組患兒均來自同一家醫(yī)院，因此樣本的代表性不夠，且納入研究對象較少，仍需大樣本的研究驗證此結(jié)果。

綜上所述，PICU中SE很常見，GCSE與NCSE患兒的腦電圖各有自己的特點，且兩者在腦功能近期預(yù)后方面不同，同時腦電圖分級與腦功能近期預(yù)后存在顯著相關(guān)性，因此進(jìn)行長程腦電圖監(jiān)測對評價危重癥患兒腦功能狀態(tài)和腦細(xì)胞損害程度，早期發(fā)現(xiàn)和糾正可逆性腦損傷，提升危重癥患兒生存質(zhì)量以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸評價等具有重要意義。