文杭 劉江 項敏泓

[摘要] 本文回顧性分析視神經(jīng)挫傷病例1例?；颊咭驎炟蕦е骂^面部受到撞擊，上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院急診入院擬診為多處傷，后因視力下降、視野缺損，經(jīng)詳細體檢及輔助檢查后確診為視神經(jīng)挫傷，經(jīng)大劑量激素聯(lián)合多藥治療后視力及視野改善顯著。視神經(jīng)挫傷在臨床并不多見，且易被全身病所掩蓋而忽視。及時、準確地診斷該病可極大地挽救患者的視力和視功能，臨床醫(yī)生需在日常工作中進一步提高對該病的認識，進行系統(tǒng)的眼科查體及相關(guān)輔助檢查，權(quán)衡手術(shù)或藥物利弊，努力改善視神經(jīng)挫傷患者的預后。

[關(guān)鍵詞] 視神經(jīng)挫傷;激素;聯(lián)合治療;視力;視野

[中圖分類號] R779.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0165-03

[Abstract] This article retrospectively analyzed a case of optic nerve contusion. The patient was hit on the head and face due to syncope， and was admitted to the Department of Emergency， Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine for multiple injuries. Later， the patient was diagnosed as optic nerve contusion after detailed physical examination and auxiliary examination due to decreased vision and visual field defects. After treatment with high-dose hormone combined with multi-drug， the vision acuity and visual field improved significantly. In this case， the visual acuity decreased and the visual field defect occurred after the fall injury， which was diagnosed as optic nerve contusion after detailed physical examination and auxiliary examination. Optic nerve contusion is not common in clinic， and it is easy to be covered up by systemic disease and ignored. Timely and accurate diagnosis of the disease can greatly save the visual acuity and visual function of patients. Clinicians need to further improve their understanding of the disease in their daily work，conduct systematic ophthalmic physical examination and relevant auxiliary examinations， weigh the advantages and disadvantages of surgery or drugs， and try to improve the prognosis of optic nerve contusion.

[Key words] Optic nerve contusion; Hormone; Combination therapy; Vision acuity; Visual field

視神經(jīng)挫傷（ONC）是外傷性視神經(jīng)病變（TON）的一種，由于外傷直接傷及視神經(jīng)或頭部、眶部受傷，間接引起的視神經(jīng)損傷[1-2]。隨著交通事故的增多，ONC發(fā)病率有上升的趨勢。ONC可致不同程度的視力損害，部分患者會出現(xiàn)永久性視力喪失，是嚴重的致盲眼病之一。ONC的治療尚未形成共識，目前主要包括手術(shù)及藥物治療。手術(shù)創(chuàng)傷大，適應證局限，不良反應多，因此藥物聯(lián)合治療應用廣泛。近期上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治ONC患者1例，經(jīng)大劑量激素沖擊聯(lián)合多藥治療后效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

患者，女性，33歲，因“騎電動車時暈厥發(fā)作不慎摔傷5 h”于我院急診科就診（2019-04-22），頭面部著地后出現(xiàn)一過性意識喪失，伴頭暈、惡心、嘔吐，無繼發(fā)性昏迷。頭顱CT示“左側(cè)上頜竇底壁、前壁、外側(cè)壁、眼眶外側(cè)壁、顳骨及顴弓骨折，左側(cè)上頜竇積血、積氣”。擬診：（1）多處傷。①頭部外傷，腦震蕩;②左眼鈍挫傷、左眼眶骨折;③左肘關(guān)節(jié)軟組織挫傷。（2）暈厥待查。急診外科收治入院后予抗感染、醒腦、抗自由基、甘油果糖減輕水腫等治療。

患者因左眼視力模糊，請眼科會診，查右眼視力（VOD）：0.8（矯正），左眼視力（VOS）：眼前數(shù)指（矯正無助）;非接觸性眼壓計（NCT），右眼（OD）眼壓：17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼（OS）眼壓：16 mmHg;左眼瞼輕度青紫，角膜透明。前房清，瞳孔圓、直徑3 mm，直接對光反射遲鈍，間接反射存在，Marcus-Gunn瞳孔征陽性。視盤充血，邊界尚可，黃斑中心凹反光可見。視野檢查見左眼下方視野缺損，見圖1A（封三），考慮視神經(jīng)挫傷可能。加用鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)視神經(jīng)，并予甲強龍40 mg靜滴3 d后，患者左眼視力無改善。遂至上海市第九人民醫(yī)院眼科就診（2019-04-25），查VOS：眼前數(shù)指（矯正無助），眼壓正常。左眼視盤充血，眼眶CT提示“左上頜竇多發(fā)骨折，眼眶底壁、顴骨及顴弓骨折伴周圍軟組織挫傷”。診斷為：左眼視神經(jīng)管骨折，眼眶骨折，高度近視，擬行視神經(jīng)管減壓術(shù)，家屬商議后表示暫緩。故予甲強龍500 mg靜滴沖擊治療3 d，聯(lián)合營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療，患者眼部情況改善不明顯。

為進一步治療擬診“視神經(jīng)挫傷”收治我院眼科病（2019-04-28），入院查VOD：0.8（矯正），VOS：0.2（矯正）;NCT，OD：11 mmHg，OS：13 mmHg，左眼眶外側(cè)軟組織腫脹，瞳孔圓，直接對光反射遲鈍，間接對光反射存在，Marcus-Gunn瞳孔征陽性。視盤略充血，邊界可，網(wǎng)膜平，左眼下方視野缺損，見圖1B（封三）。入院后甲強龍逐漸減量至240 mg靜滴，每5天減半1次，同時予復方樟柳堿顳淺動脈注射，鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺、胞磷膽堿鈉營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)治療，12 d后患者癥狀顯著改善（2019-05-10）。查VOD：1.0（矯正），VOS：0.8（矯正）;眼壓正常，瞳孔圓，直接對光反射略遲鈍，視盤充血減輕，邊界清，左眼下方視野缺損，見圖1C（封三），故出院。其后門診隨訪2周病情趨于穩(wěn)定（2019-05-23），左眼下方視野缺損顯著好轉(zhuǎn)，見圖1D（封三）;但視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄，左、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層對稱度為-8%，見圖2（封三）、表1;視盤充血減輕，邊界清，見圖3（封三）。

2 討論

患者由于暈厥導致頭面部受到撞擊，眼眶、顳部、顴弓、副鼻竇均發(fā)生骨折。由于患者首發(fā)暈厥，以多處傷為第一診斷，首診時忽略眼科的?？茩z查，視野、眼底等情況不明確，因此忽視視神經(jīng)損傷。眼科會診后發(fā)現(xiàn)患者左眼視力下降、Marcus-Gunn瞳孔征陽性，視盤充血，視野缺損，結(jié)合明確的頭面部外傷史，需考慮外傷性視神經(jīng)挫傷，不能排除視神經(jīng)管骨折。然而，視神經(jīng)管骨折一般常見于眼眶上壁[3]，該患者以下壁骨折為主，合并外側(cè)壁骨折。若直接損傷，視野缺損應以上方為主，而該患者表現(xiàn)為下方視野缺損，且患眼的眼眶CT未見明顯視神經(jīng)管骨折。視神經(jīng)管骨折者通過藥物幾乎不能提高視力，且視盤早期正常，傷后數(shù)周才出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮改變。而該患者視盤出現(xiàn)充血，可能是眼內(nèi)段或者眶內(nèi)段視神經(jīng)直接受損，或外力作用于眶內(nèi)組織，視神經(jīng)受到牽拉從而造成視神經(jīng)挫傷，亦或是眼眶撞擊后，傳導至視神經(jīng)管，管內(nèi)軟腦膜供應視神經(jīng)的小動脈受外力作用痙攣，導致局部缺血、視神經(jīng)纖維變性、壞死、失去傳導功能，從而出現(xiàn)視力障礙及視野缺損[4-5]。

該病例病程前3 d，常規(guī)使用40 mg甲強龍，視力無改善。眼科會診后明確視神經(jīng)挫傷，予500 mg甲強龍配合營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物治療3 d，患者視力改善不明顯，再予復方樟柳堿顳淺動脈注射，鼠神經(jīng)生長因子等營養(yǎng)神經(jīng)，治療后視力、視野有所改善。此后繼續(xù)予240 mg甲強龍靜滴，5 d減半1次，配合營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療后視力提高到0.8，視野較前也顯著改善。該病例在大劑量激素沖擊治療聯(lián)合復方樟柳堿等使用后視力、視野才出現(xiàn)改善，后期激素逐漸減量配合營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物維持治療，最終視力、視野顯著提高。后期隨訪提示患眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞進行性凋亡有關(guān)?？梢娫缙诩に亟槿?，以較大劑量沖擊及聯(lián)合營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療效果良好，這與當前外傷性視神經(jīng)病變的主流藥物治療方案一致[6-8]。

視神經(jīng)挫傷的發(fā)病機制目前尚存在一定爭議，原發(fā)性及繼發(fā)性損傷是目前較為公認的機制[9]。原發(fā)性損傷是指直接創(chuàng)傷對視神經(jīng)的影響，如機械性軸突損傷和微循環(huán)改變引起的挫傷壞死;繼發(fā)性損傷是指原發(fā)性損傷數(shù)小時及數(shù)天后啟動的一系列細胞和分子水平的生化級聯(lián)反應，引起損傷周圍相鄰神經(jīng)元的凋亡。目前認為興奮毒性氨基酸、一氧化氮（NO）、自由基、Ca+超載、神經(jīng)營養(yǎng)因子及活性氧簇的失用、能量代謝障礙等是神經(jīng)元凋亡的主要機制[10-13]。且視神經(jīng)損傷時，被動損傷、自我修復、繼發(fā)損傷等過程交互存在?；谝暽窠?jīng)損傷的病理機制，現(xiàn)有的手術(shù)及藥物治療主要是改善循環(huán)、減輕水腫、抗炎、抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凋亡等[14-15]。激素沖擊療法及視神經(jīng)管減壓術(shù)用于TON的治療被廣泛報道，可有效阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞進行性凋亡及促進損傷后修復，也是TON的治療方向。

鼠神經(jīng)生長因子是一種內(nèi)源性可溶性蛋白，由小鼠的頜下腺提取，可營養(yǎng)神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)纖維增生，調(diào)節(jié)受損神經(jīng)細胞的生物活性，在中樞或外周神經(jīng)損傷、視神經(jīng)炎及視神經(jīng)萎縮等方面應用廣泛[16-17]。復方樟柳堿是一種復合制劑，包括維生素B、普魯卡因、樟柳堿等多種成分，可緩解平滑肌痙攣、改善視網(wǎng)膜及脈絡膜血供、促進眼部血液循環(huán)，可作用于中樞神經(jīng)，調(diào)整植物神經(jīng)、提高眼血管活性[18]。復方樟柳堿還可改善脈絡膜血供，其對視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)萎縮及眼底病的治療作用漸被證實[19]。此外，新型抗凋亡藥物、基因轉(zhuǎn)染技術(shù)、神經(jīng)干細胞移植等技術(shù)尚處于研究階段[20]。

中醫(yī)把TON歸為“撞擊暴盲”，《政治準繩》稱之為“觸傷真氣證”，認為本病為外傷后血絡損傷、血瘀氣滯、氣血津液不得上乘，故出現(xiàn)視物不清。治療以祛瘀生新、調(diào)和陰陽、協(xié)調(diào)氣血津液等入手，相關(guān)藥物及針刺的治療效果也逐漸被驗證[21-22]，這對于全面認識和治療TON具有重要的意義。

總之，TON損傷程度不易評估，治療方案仍存爭議，但對于頭面部外傷患者，尤其是額部、顳部、眼眶外傷等一定要進行系統(tǒng)的眼科查體及相關(guān)輔助檢查，權(quán)衡手術(shù)或藥物的利弊。在治療的每個階段對視力、眼壓、視神經(jīng)及視野均進行監(jiān)測，努力改善TON預后。

[參考文獻]

[1]? Kline LB，Morawetz RB，Swaid SN. Indirect injury of the optic nerve [J]. Neurosurgery，1984，14（16）：756-764.

[2]? Hughes B. Indirect injury of the optic nerves and chiasma [J]. Bull Johns Hopkins Hosp，1962，111：98-126.

[3]? Kelishadi SS，Zeiderman MR，Chopra K. Facial Fracture Patterns Associated with Traumatic Optic Neuropathy [J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2019，12（1）：39-44.

[4]? Burke EG，Cansler SM，Evanson NK. Indirect traumatic optic neuropathy：modeling optic nerve injury in the context of closed head trauma [J]. Neural Regen Res，2019， 14（4）：594.

[5]? Chan JW，Hills NK，Bakall B，et al. Indirect Traumatic Optic Neuropathy in Mild Chronic Traumatic Brain Injury [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2019，60（6）：2005-2011.

[6]? Dhaliwal SS，Sowerby LJ，Rotenberg BW. Timing of endoscopic surgical decompression in traumatic optic neuropathy：a systematic review of the literature [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2016，6（6）：661-667.

[7]? 趙銘，孫豐源，唐東潤，等.49例視神經(jīng)挫傷兩種治療方法療效分析[J].天津醫(yī)科大學學報，2012，18（3）：336-338.

[8]? Ganguly NC，Barik SK. Traumatic optic neuropathy：a review [J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2015，8（1）：31-41.

[9]? 葛堅，王寧利.眼科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：479-482.

[10]? Lai IL，Liao HT. Risk Factor Analysis for the Outcomes of Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No Light Perception at Initial Visual Acuity Testing [J]. World Neurosurg，2018，115：e620-e628.

[11]? Emanuelli E，Bignami M，Digilio E，et al. Post-traumatic optic neuropathy：our surgical and medical protocol [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（11）：3301-3309.

[12]? bElzein F，Kalam K，Mohammed N，et al. Treatment of cerebral mucormycosis with drug therapy alone：A case report [J]. Med Mycol Case Rep，2018，23：4-7.

[13]? 王秋紅，魏銳利.外傷性視神經(jīng)損傷發(fā)病機制及治療進展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15（2）：190-192.

[14]? Kashkouli MB，Yousefi S，Nojomi M，et al. Traumatic optic neuropathy treatment trial （TONTT）：open label，phase 3，multicenter，semi-experimental trial [J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2018，256（1）：209-218.

[15]? 王莉，李鵬，郭雄.多種藥物聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療外傷性視神經(jīng)挫傷[J].國際眼科雜志，2017，17（11）：2161-2163.

[16]? 韓敬力，劉天榮，易湘龍.鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合高壓氧治療視神經(jīng)萎縮的療效[J].眼科新進展，2016，36（9）：832-834.

[17]? 劉靜雯，秦波.鼠神經(jīng)生長因子對外傷性視神經(jīng)病變治療作用的Meta分析[J].國際眼科雜志，2015，15（4）：633-635.

[18]? 徐琪，趙秀麗.復方樟柳堿注射液在眼科的臨床應用研究進展[J].中國臨床藥理學雜志，2017，33（9）：861-864.

[19]? 劉艷紅.應用復方樟柳堿治療眼底病的有效性及患者視力水平分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（25）：116.

[20]? Madelaine R，Mourrain P. Endogenous retinal neural stem cell reprogramming for neuronal regeneration [J]. Neural Regen Res，2017，12（11）：1765-1767.

[21]? 張揚，唐天德，杜建華.中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)挫傷的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（10）：26-27.

[22]? 陳辰.針刺聯(lián)合中藥治療外傷性視神經(jīng)萎縮臨床研究[D].昆明：云南中醫(yī)學院，2017.

（收稿日期：2019-08-21? 本文編輯：劉明玉）