高卓 王永清 任亮

[摘要] 目的 系統(tǒng)性評(píng)價(jià)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨雙骨折的效果。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方和英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMBase、Cochrane Library相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2019年9月。用RevMan5.3軟件對(duì)文獻(xiàn)中彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨雙骨折的總有效率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 總共8篇文獻(xiàn)納入研究，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，總計(jì)650例患者（彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組325例，鋼板內(nèi)固定組325例）。兩組間總有效率[OR = 3.80，95%CI（2.07，6.96），P < 0.0001]、手術(shù)時(shí)間[MD = -29.13，95%CI（-34.03，-24.24），P < 0.000 01]、住院時(shí)間[MD =-8.70， 95%CI（-13.00，-4.41），P < 0.0001]、術(shù)中出血量[MD = -83.62，95%CI（-162.81，-4.43），P = 0.04]和切口長(zhǎng)度[MD = -8.72，95%CI（-10.94，-6.51），P < 0.000 01]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組。兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.69，95%CI（0.26，1.84），P = 0.46]。 結(jié)論 治療兒童尺橈骨雙骨折，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定較鋼板內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、切口長(zhǎng)度小、術(shù)中出血量少、總有效率高的優(yōu)勢(shì)且并未增加術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率。由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，質(zhì)量有限，以上結(jié)論還需更多更高質(zhì)量的研究驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 兒童;尺橈骨雙骨折;彈性髓內(nèi)釘;鋼板;Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R68? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（c）-0085-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of elastic intramedullary nail internal fixation and plate internal fixation on the treatment of ulnar and radial double fractures in children. Methods A computer search was conducted on the relevant literatures of CNKI， VIP， WanFang and PubMed， EMBase and Cochrane Library. The retrieval period was from the establishment of the database to September 2019. RevMan5.3 software was used to analyze and compare the total effective rate， operation time， hospital stay， adverse reactions， intraoperative blood loss and incision length of elastic intramedullary nail internal fixation and plate internal fixation on the treatment of ulnar and radial double fractures in children. Results A total of 8 literatures were included in the study， all of which were randomized controlled trials with a total of 650 patients （325 in the elastic intramedullary nail internal fixation group and 325 in the plate internal fixation group）. The differences of the total effective rate [OR = 3.80，95%CI（2.07，6.96），P < 0.0001]， operation time [MD = -29.13，95%CI（-34.03， -24.24），P < 0.000 01]， hospital stay [MD = -8.70，95%CI（-13.00， -4.41），P < 0.0001]， intraoperative blood loss [MD = -83.62，95%CI（-162.81， -4.43），P = 0.04] and incision length [MD = -8.72，95%CI（-10.94， -6.51），P < 0.000 01] between the two groups were statistically significant. The elastic intramedullary nail internal fixation group was superior to the plate internal fixation group. There was no significant difference in postoperative adverse reactions between the two groups [OR = 0.69， 95%CI （0.26， 1.84）， P = 0.46]. Conclusion In the treatment of children with ulnar and radial double fractures， elastic intramedullary nail internal fixation has the advantages of short operation time， small incision length， less intraoperative blood loss and high total effective rate compared with plate internal fixation， and does not increase the incidence of postoperative adverse reactions. Due to the limited number and quality of included literatures， the above conclusions need to be verified by more studies of higher quality.

[Key words] Children; Radius and ulna fractures; Elastic intramedullary nail; Plate; Meta analysis

尺橈骨雙骨折為兒童骨折中常見(jiàn)骨折，短期內(nèi)骨折端易出現(xiàn)成角、移位。目前臨床治療中手術(shù)治療多采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板螺釘內(nèi)固定等方式;非手術(shù)治療多采用石膏固定、手法復(fù)位夾板等方式。由于骨折一旦發(fā)生移位便難以復(fù)位與固定，如治療方法不當(dāng)會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外多主張手術(shù)治療解剖復(fù)位[1]。

為比較彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定兩種治療兒童尺橈骨雙骨折的手術(shù)方式的療效，并用來(lái)指導(dǎo)臨床治療，本文全面納入了近年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方和英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMBase、Cochrane Library，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019年9月，中文關(guān)鍵詞包括：“兒童”“尺橈骨骨折”“髓內(nèi)”;英文關(guān)鍵詞包括：“children”“radius and ulna fractures”“intramedullary”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究對(duì)象：不限種族、國(guó)籍、性別，年齡<14歲，確診為尺橈骨雙骨折，手術(shù)治療的兒童;②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法;③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)固定，對(duì)照組采用鋼板內(nèi)固定術(shù)固定;④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①陳舊性骨折、病理性骨折、合并神經(jīng)損傷或伴嚴(yán)重感染者;②重復(fù)報(bào)道、綜述、病例采用描述形式、數(shù)據(jù)不完全。

1.3 納入文獻(xiàn)的基本特征的數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究員按本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的題目、摘要先篩選出可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，去除內(nèi)容重復(fù)者，閱讀全文，對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后確定納入文獻(xiàn)，如有意見(jiàn)不統(tǒng)一的納入文獻(xiàn)，與第3名研究員共同討論決定。提取信息有：文獻(xiàn)第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、患者的性別、患者的年齡、研究類(lèi)型、干預(yù)措施、總有效率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度。使用Cochrane手冊(cè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[2]對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者的盲法情況、結(jié)局測(cè)量者的盲法情況、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告評(píng)分結(jié)果及其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）為統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（95%CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。如P ≥ 0.1，I2 ≤ 50%，則各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;如P < 0.1， I2 > 50%，則各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或描述性分析來(lái)源。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選步驟及檢索結(jié)果

檢索出共相關(guān)文獻(xiàn)368篇，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)標(biāo)題、閱讀全文和篩除內(nèi)容重復(fù)、綜述及采用其他結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)后，納入共8篇文獻(xiàn)[3-10]文獻(xiàn)。見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本次研究共納入8篇文獻(xiàn)[3-10]，650例患者，其中采取彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的有325例，采取鋼板內(nèi)固定的有325例。提取各研究基本資料，包括研究者、發(fā)表年限、納入樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的隨機(jī)對(duì)照研究使用Cochrane手冊(cè)的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[2]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，包括以下7個(gè)方面：①隨機(jī)方法;②分配隱藏;③對(duì)研究者和受試者的盲法情況;④結(jié)局測(cè)量者的盲法情況;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;⑥選擇性報(bào)告評(píng)分結(jié)果;⑦其他偏倚來(lái)源。其中2項(xiàng)采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)原則，此3篇為低風(fēng)險(xiǎn)，其余研究的隨機(jī)方法文獻(xiàn)中未提及，風(fēng)險(xiǎn)未知;分配隱藏及盲法情況文獻(xiàn)中未提及，認(rèn)定為風(fēng)險(xiǎn)未知;對(duì)于結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性和是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果，通過(guò)閱讀各文獻(xiàn)全文，認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn);其他偏倚的風(fēng)險(xiǎn)未知。見(jiàn)表2。

2.4 meta分析結(jié)果

①總有效率：8項(xiàng)研究[3-10]全部對(duì)總有效率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，采用固定效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組總有效率高于鋼板內(nèi)固定組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 3.80，95%CI（2.07～6.96），P < 0.0001]。見(jiàn)圖2。②手術(shù)時(shí)間：6項(xiàng)研究[3-6，8，10]對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -29.13， 95%CI（-34.03，-24.24），P < 0.000 01]。見(jiàn)圖3。③住院時(shí)間：4項(xiàng)研究[4-6，10]對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組住院時(shí)間少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -8.70， 95%CI（-13.00，-4.41），P < 0.0001]。見(jiàn)圖4。④不良反應(yīng)情況：4項(xiàng)研究[3，6，9，10]對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，采用固定效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與鋼板內(nèi)固定組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.69，95%CI（0.26，1.84），P = 0.46]。見(jiàn)圖5。⑤術(shù)中出血量：3項(xiàng)研究[3，5，8]對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術(shù)中出血量少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -83.62，95%CI（-162.81，-4.43），P = 0.04]，見(jiàn)圖6。⑥切口長(zhǎng)度：3項(xiàng)研究[4，5，10]對(duì)切口長(zhǎng)度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組切口長(zhǎng)度小于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -8.72，95%CI（-10.94，-6.51），P < 0.000 01]。見(jiàn)圖7。

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

繪制漏斗圖分析來(lái)總有效率。結(jié)果示，納入研究的文獻(xiàn)大致對(duì)稱分布在倒置的漏斗圖內(nèi)，說(shuō)明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見(jiàn)圖8。

3 討論

尺橈骨骨折常見(jiàn)于兒童骨折中，兒童骨干塑形能力強(qiáng)，骨膜較厚，可以采用非手術(shù)治療多數(shù)骨折，但閉合復(fù)位難以達(dá)到解剖復(fù)位，會(huì)造成一定的成角或旋轉(zhuǎn)畸形[11]。Matthews等[12]研究認(rèn)為，20°的成角畸形造成丟失前臂30°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，而成角不超過(guò)10°，則旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失不明顯。所以成角超過(guò)10°、旋轉(zhuǎn)大于45°、完全移位的兒童前臂骨折是臨床上不能接受的。當(dāng)手法復(fù)位對(duì)位不滿意，開(kāi)放骨折、合并血管損傷、移位的再骨折，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[13-15]。

3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)中彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

鋼板固定雖然有固定可靠、抗彎和抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、可用于粉碎性骨折等優(yōu)點(diǎn)，但骨膜完整性難以保證、異物刺激大，尺橈骨承擔(dān)前臂旋轉(zhuǎn)功能，故應(yīng)與其他骨干骨折的處理區(qū)別開(kāi)來(lái)，要按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位以保證功能，所以正確選擇治療方法很重要。兒童的骨膜豐富同時(shí)生物活性強(qiáng)、骨膜和骨皮質(zhì)緊密結(jié)合，皮質(zhì)骨血液供應(yīng)主要來(lái)源之一是骨膜的循環(huán)系統(tǒng)，如果破壞了骨膜，會(huì)明顯降低骨痂形成速度、骨折愈合速度，長(zhǎng)骨干的血液循環(huán)1/3來(lái)自骨膜，2/3來(lái)自髓腔，因此術(shù)中盡可能保護(hù)骨膜對(duì)于骨折愈合很重要[16]。

治療骨折應(yīng)盡量不破壞局部血液循環(huán)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，保持正確的長(zhǎng)度和軸線，無(wú)扭轉(zhuǎn)即可，應(yīng)盡可能采用“小而理想”的固定物，堅(jiān)強(qiáng)的固定不是必要的[17]。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童前臂骨折具有微創(chuàng)、愈合快速、恢復(fù)前臂骨力線等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)保護(hù)骨骺不受醫(yī)源性損傷，從而降低了生長(zhǎng)停滯的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了鋼板植入后，需要二次手術(shù)取出的缺點(diǎn)，維持了橈骨弓的生理結(jié)構(gòu)[18-19];與鋼板內(nèi)固定比較，彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)有切口數(shù)量少、長(zhǎng)度小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短;應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)形成多點(diǎn)支撐，加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力，固定可靠，術(shù)后不需外固定，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間;而愈合快速則能縮短患者住院時(shí)間;此外，鋼板固定需二次手術(shù)方能取出，而彈性髓內(nèi)釘針尾留于體外，易于拔出，無(wú)需二次手術(shù)，減輕患者痛苦，節(jié)約人力物力;這些都體現(xiàn)了彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定較之鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折的優(yōu)勢(shì)。

3.2 總有效率中彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

彈性髓內(nèi)釘力學(xué)原理是周?chē)h(huán)形包繞的肌肉產(chǎn)生的力與預(yù)彎彈性釘產(chǎn)生的恢復(fù)力達(dá)到平衡，從而骨折端解剖復(fù)位。作用于髓腔的3個(gè)接觸點(diǎn)的彈性恢復(fù)力，以及彈性髓內(nèi)釘材質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)及平衡，使骨折具備抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，同時(shí)軸向和橫向的穩(wěn)定性也得以加強(qiáng)[16]。

兒童還處在發(fā)育階段，盡量減少骨膜骨骺的損傷則更為重要。彈性髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘比較，更能適應(yīng)髓腔形態(tài)，能根據(jù)患者自身?xiàng)l件不同做到植入物的個(gè)體化選擇，釘長(zhǎng)和直徑有更多選擇。對(duì)于不同情況的骨折，筆者可將髓內(nèi)釘預(yù)彎以達(dá)到2點(diǎn)或多點(diǎn)固定，同時(shí)骨折端能夠縱向微動(dòng)，促進(jìn)形成骨痂[20]，從而促進(jìn)骨折愈合。

3.3 關(guān)于術(shù)后的不良反應(yīng)

關(guān)于術(shù)后再骨折：目前，內(nèi)固定取出術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)再骨折，主要由于內(nèi)固定物長(zhǎng)期對(duì)骨折端有應(yīng)力遮擋。此外，也有學(xué)者提出，固定物強(qiáng)度過(guò)大也是骨折愈合強(qiáng)度不夠的原因之一。但內(nèi)固定物強(qiáng)度的大小是指與固定的骨比較，與成人比較，同一內(nèi)固定物對(duì)兒童的應(yīng)力遮擋更大。故兒童骨折雖易愈合，但再骨折亦很常見(jiàn)[21]。

關(guān)于骨折延遲愈合：骨折端的彈性微動(dòng)亦能促進(jìn)骨折愈合，截肢后，骨近端雖能產(chǎn)生修復(fù)的骨痂，但由于缺少遠(yuǎn)端的應(yīng)力刺激，骨痂亦停止生長(zhǎng)。彈性髓內(nèi)釘能使骨折端彈性微動(dòng)，提供持續(xù)的應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨痂反應(yīng)，避免了骨折延遲愈合及不愈合的大量出現(xiàn)。

關(guān)于骨折畸形愈合：彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)從而促進(jìn)愈合，但如果不是解剖復(fù)位，骨折畸形愈合還會(huì)導(dǎo)致自身應(yīng)力遮擋。為避免該情況，應(yīng)盡量解剖復(fù)位[21]。

彈性髓內(nèi)釘可能引起的并發(fā)癥包括針尾激惹癥、切口感染、異常感覺(jué)、骨折不愈合、退釘?shù)?。通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)娜脶旤c(diǎn)，釘尾加帽保護(hù)，在不影響療效條件下，盡可能選用直徑較小的髓內(nèi)釘能減少并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

本次Meta分析并未得出術(shù)后不良反應(yīng)（即并發(fā)癥）發(fā)生率上彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與鋼板內(nèi)固定組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但這些并發(fā)癥從程度上看較輕微，這些輕微并發(fā)癥的出現(xiàn)提醒我們要銳性截?cái)噌樜?，針尾突出骨皮質(zhì)0.3～0.5 cm。如果出現(xiàn)皮膚激惹，要盡早取出內(nèi)固定[23]。

本次檢索中，因沒(méi)有符合本次meta分析納入排除條件的英文文獻(xiàn)，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的外推性一定程度被減小。并且納入研究質(zhì)量一般，納入的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)量較少，但從得出的研究結(jié)果看，使用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折效果更佳，可在臨床工作中推廣。但本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，仍需今后的更多臨床研究文獻(xiàn)中進(jìn)一步得到理論支持。綜上所述，與鋼板內(nèi)固定比較，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定總有效率更高，能減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度以達(dá)到微創(chuàng)的目的，并且并未發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定會(huì)增加的不良反應(yīng)發(fā)生率。由于本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性，結(jié)論不一定充分，以后應(yīng)系統(tǒng)分析更多多中心的、大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究，采用正確的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法的研究設(shè)計(jì)，并進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。

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（收稿日期：2019-10-11? 本文編輯：顧家毓）