楊正祿 陳峰 胡遠(yuǎn)會

[摘要]目的 探討游離腹股溝皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床效果。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的40例足踝部軟組織缺損患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組（20例）與對照組（20例）。實驗組采用游離腹股溝皮瓣修復(fù)方法，對照組采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法。比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后3～6個月整形率，并對典型病例進(jìn)行分析。結(jié)果 實驗組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組術(shù)后3～6個月的整形率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相對于帶蒂皮瓣，游離腹股溝皮瓣在修復(fù)足踝部皮膚缺損時能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，皮瓣外觀滿意，無需二次整形等優(yōu)勢，有較好的發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞]游離腹股溝皮瓣;腓腸神經(jīng)營養(yǎng)帶蒂皮瓣;足踝部缺損;修復(fù)

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0078-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of free inguinal skin flap in repairing foot and ankle soft tissue defects. Methods Forty patients with soft tissue defects of the ankle and foot treated in our hospital from January 2013 to January 2018 were selected as the research objects， they were divided into experimental group （20 cases） and control group （20 cases） according to the random number table method. The experimental group used the free inguinal skin flap repair method， and the control group used the sural neurotrophic pedicled skin flap repair method. The total incidence of complications and the rate of plastic surgery 3-6 months after operation were compared between the two groups， and the typical cases were analyzed. Results The total incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The plastic surgery rate in the experimental group 3 to 6 months after surgery was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with pedicled flaps， free inguinal skin flap can reduce the incidence of postoperative complications when repairing skin defects in the feet and ankles. The appearance of the flaps is satisfactory， and secondary plastic surgery is not required. It has a good development prospect.

[Key words] Free inguinal skin flap; Gastrocnemius neuropedic flap; Foot and ankle defect; Repairation

機械性外傷引起的足踝部損傷在臨床上較為常見。由于足踝部周圍覆蓋的軟組織較少，位置表淺，外傷后缺損常導(dǎo)致骨與肌腱外露，是較難修復(fù)、處理卻又不得不面對的問題[1]。長期以來國內(nèi)外采用包括腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在內(nèi)的帶蒂皮瓣修復(fù)，但存在皮瓣臃腫、并發(fā)癥較多，效果不滿意等缺點。因此，設(shè)計一種并發(fā)癥少，功能效果滿意的皮瓣是臨床的研究方向。游離皮瓣移植不僅能促進(jìn)術(shù)后足踝部的功能恢復(fù)，還可以減少或避免傷區(qū)潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。游離腹股溝皮瓣具有位置隱秘，皮瓣血管恒定等優(yōu)點，近年來在四肢創(chuàng)面修復(fù)中得到了良好應(yīng)用[4-6]。本研究旨在探討游離腹股溝皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院收治的40例足踝部軟組織缺損患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組（20例）與對照組（20例）。實驗組中，男15例，女5例;年齡18～39歲，平均（28.52±6.40）歲;足踝部缺損面積44～112 cm2，平均（77.90±1.60）cm2。對照組中，男13例，女7例;年齡21～45歲，平均（29.72±6.10）歲;足踝部缺損面積45～105 cm2，平均（75.90±3.50）cm2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：足踝部缺損伴血管神經(jīng)肌腱骨質(zhì)外露的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌癥者;有吸煙、糖尿病、血管炎癥病史以及不能配合手術(shù)治療的患者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1急診清創(chuàng)

受區(qū)準(zhǔn)備所有患者急診清創(chuàng)，如有骨折及肌腱損傷則術(shù)中相應(yīng)處理，創(chuàng)面行封閉式負(fù)壓引流（VSD）覆蓋術(shù)[6]，待Ⅱ期皮瓣修復(fù)。

1.2.2手術(shù)步驟

1.2.2.1實驗組? 術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，明確供區(qū)（測定腹股溝旋髂淺動脈位置）及受區(qū)（足踝部血管是否通暢）情況。麻醉方式為硬膜外麻醉。術(shù)中創(chuàng)面常規(guī)處理，根據(jù)足踝部創(chuàng)面缺損形狀及面積剪取樣布（較創(chuàng)面擴大15%～20%），以腹股溝韌帶中點下方1.5 cm處至髂前上棘連線為軸，依照布樣畫出皮瓣輪廓，原則是軸線上方1/3、下方2/3。術(shù)中依次切開皮膚及皮下，找出旋髂淺靜脈標(biāo)記并注意保護(hù)。參照術(shù)前彩色多普勒超聲檢查定位，于股動脈外側(cè)壁找出旋髂淺動脈，順著動脈移行部位小心游離，追蹤并確認(rèn)旋髂淺動脈進(jìn)入皮瓣后，根據(jù)皮瓣輪廓切取，保持在深筋膜平面掀起皮瓣至血管蒂。皮瓣可適當(dāng)修薄，注意血管蒂部皮支點并保留其周圍約1 cm的組織，觀察皮瓣邊緣滲血良好，皮瓣色澤紅潤，即靠近股動脈外側(cè)壁處離斷旋髂淺動脈，供區(qū)直接縫合。皮瓣移植移至受區(qū)后根據(jù)形狀覆蓋創(chuàng)面，簡單縫合數(shù)針避免牽拉移動，然后顯微鏡下吻合血管。確認(rèn)皮瓣血運后縫合皮膚，留置引流。

1.2.2.2對照組? 術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查明確供區(qū)（測定外踝上方腓腸動脈皮支穿出點），麻醉方式同實驗組。術(shù)中遵循“點、線、面”設(shè)計原則，先標(biāo)記腘窩中點至外踝與跟腱中點連線，此為軸心線，標(biāo)記外踝上5～7 cm處為旋轉(zhuǎn)點。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積外形及蒂長度設(shè)計并畫出皮瓣輪廓（較創(chuàng)面擴大15%～20%）。術(shù)中注意蒂部寬度≥3 cm，皮瓣經(jīng)明道或暗道（皮下遂道）移位至受區(qū)創(chuàng)面行縫合，留置引流。供區(qū)應(yīng)無張力下縫合，反之則取同側(cè)大腿處中厚皮瓣移植。

1.2.3術(shù)后處理

遵循顯微外科術(shù)后常規(guī)，患肢局部制動，嚴(yán)格實施防寒、防煙、防壓及“三抗”原則，監(jiān)測皮瓣血運，如有危象及時處理。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后3～6個月整形率，并對典型病例進(jìn)行分析。并發(fā)癥包括血管危象、皮瓣急性血腫和皮緣壞死。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后3～6個月不良整形率的比較

實驗組的術(shù)后手術(shù)整形率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3典型病例

患者廖某，男，32歲，主訴“車禍傷致左足踝疼痛流血并皮膚缺損2 h”于2017年5月4日入院。查體：生命征平穩(wěn)，?？魄闆r：左足內(nèi)踝處腫脹流血，開放性創(chuàng)面13 cm×6 cm大小，皮膚軟組織缺損，創(chuàng)緣不整齊，中度污染，肌腱外露。入院診斷：開放性左足踝缺損并肌腱外露，急診行“左足清創(chuàng)VSD覆蓋術(shù)”，術(shù)后1周拆除VSD敷料（圖1A），根據(jù)創(chuàng)面缺損面積于同側(cè)腹股溝區(qū)設(shè)計并切取游離腹股溝皮瓣（圖1B～F），皮瓣移植后成活良好。

3討論

腹股溝皮瓣的血供來源于旋髂淺動脈，是一種軸型血管皮瓣，屬于直接皮血管皮瓣的范疇[7]。旋髂淺動脈多發(fā)自腹股溝韌帶下方1～4 cm處股動脈外側(cè)（75.1%）。平均1.5 cm（體表定位為腹股溝韌帶下方一橫指）。有些發(fā)自旋髂深動脈（12.9%），旋股外側(cè)動脈（8.0%），股深動脈（3.5%），旋髂淺動脈分為淺支及深支，但走行方向基本一致，均沿腹股溝韌帶下方向外側(cè)走行。因此，該動脈作為皮瓣血供血管有“來源恒定，走行恒定”的優(yōu)勢。資料顯示[8]，旋髂淺動脈與腹壁淺動脈分別起自股動脈的有55%，旋髂淺動脈與腹壁淺動脈共干的有39%，旋髂淺動脈與腹壁淺動脈缺如的各為3%。旋髂淺動脈外徑平均1.5 mm（單干）或2.1 mm（共干）。主干平均長度為1.5 cm，皮瓣內(nèi)有兩套靜脈回流系統(tǒng)，一套為旋髂淺靜脈（平均直徑2.1 mm）。一套為旋髂淺動脈伴行靜脈。該動脈及靜脈管徑較粗，對于顯微外科醫(yī)生而言，吻合血管技術(shù)上不存在難度。

該皮瓣的臨床應(yīng)用有以下體會：①術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查明確供區(qū)（測定腹股溝旋髂淺動脈位置）及受區(qū)（足踝部血管是否通暢）情況。②該皮瓣穿支的伴行靜脈管壁薄、口徑小，不適合在受區(qū)找到相匹配的靜脈進(jìn)行吻合，所以旋髂淺靜脈（平均直徑2.1 mm）成為最重要的回流通路。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離并保留該靜脈。③為求皮瓣術(shù)后美觀，可以術(shù)中修薄，但注意以血管蒂部皮支點為中心形成“階梯狀”打薄，觀察皮瓣紅潤、皮緣滲血才能于股動脈外側(cè)離斷血管。④良好的血管吻合技術(shù)及術(shù)中的精細(xì)操作是游離皮瓣存活的關(guān)鍵。

面積小的軟組織缺損，可以通過選擇局部皮瓣轉(zhuǎn)移或帶蒂皮瓣修復(fù)[9]。較大范圍的缺損則多選擇游離皮瓣修復(fù)。顯微外科技術(shù)的成熟也促使皮瓣的應(yīng)用有了新的目標(biāo)：在降低供區(qū)損傷同時，供受區(qū)功能與外觀應(yīng)最大程度讓患者滿意。有報道可應(yīng)用包括腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在內(nèi)的多種皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損[10-15]。但存在皮瓣臃腫、并發(fā)癥多、供區(qū)暴露影響外觀、供區(qū)創(chuàng)面需要取皮、植皮導(dǎo)致新的創(chuàng)傷等缺陷。通過本實驗顯示，認(rèn)為游離腹股溝皮瓣的優(yōu)勢較明顯：①該皮瓣血供相對恒定，資料顯示旋髂淺動脈缺如率僅為3%，在臨床工作中可以接受（筆者單位目前尚無1例變異），安全性高。②皮瓣可術(shù)中修薄，外形相對美觀，無需再次手術(shù)整形。③供區(qū)位置隱蔽，可直接縫合，損傷較小且無需植皮。④皮瓣可切取面積大，不攜帶主要知名動脈，對供區(qū)無明顯影響。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)較腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣低。因此，在保證良好顯微技術(shù)的前提下，游離腹股溝皮瓣在修復(fù)足踝部缺損中是一種比較理想的修復(fù)方式。

綜上所述，相對于帶蒂皮瓣，游離腹股溝皮瓣在修復(fù)足踝部皮膚缺損時能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，皮瓣外觀滿意，無需二次整形等優(yōu)勢，有較好的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2019-03-21? 本文編輯：劉克明）