楊 健，白 娟

(1. 延安大學附屬醫(yī)院神經重癥醫(yī)學科，延安 716000；2. 延安大學附屬醫(yī)院綜合外科,延安 716000)

顱腦外傷(Craniocerebral Trauma)是外科急診常見疾病，涉及顱骨和顱內結構的創(chuàng)傷性損傷，可以根據顱骨是否穿透(即穿透與非穿透)或是否存在相關的出血來對傷害進行分類[1]。這種創(chuàng)傷可能由于頭部忽然加速或減速運動、猛烈撞擊或致傷物引起，這些患者往往會出現短暫意識喪失、不同程度昏迷或記憶受損等表現，需要住院進行對癥性治療[2-3]。而住院治療期間可能會發(fā)生較為嚴重的并發(fā)癥，如獲得性肺炎每1000名住院患者中有5～10名發(fā)生AP(獲得性肺炎)，回顧性研究發(fā)現，機械通氣、近期手術史、年齡較大、免疫功能弱或長期肺病等均會增加AP發(fā)生概率[4-5]。其中顱腦外傷患者因需要機械通氣，其AP發(fā)生率更是普通住院患者的6～26倍[4]。AP通常由細菌引起，可引起發(fā)燒、咳嗽和呼吸困難等癥狀，嚴重者可能危及生命，無疑增加顱腦外傷患者救治難度[6]。故本研究以AP防治為主建立對顱腦外傷患者的護理方案，觀察該方案的臨床療效，并觀察免疫指標的變化，旨在為臨床護理方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般對象選擇2016年7月至2018年5月于本院治療的顱腦外傷患者，將符合標準的60例納入研究。隨機分為對照組和研究組，每組30例患者。其中對照組年齡18～65歲，平均(41.56±17.22)歲，男16例(53.33%)，女14例(46.67%)，格拉斯哥昏迷評分(GCS) 3～8分、平均(6.16±1.57)分，交通傷22例、墜落傷5例、鈍器傷3例；研究組年齡18～68歲，平均(40.87±16.33)歲，男17例(%)，女13例(%)，GCS 3至8分、平均(6.20±1.69)分，交通傷20例、墜落傷6例、鈍器傷4例。兩組患者一般資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準納入標準：年滿18周歲；行開顱手術；入院時間大于48小時；生存期大于14天；因外傷導致顱腦受損；無免疫功能障礙；除腦部外無近期手術史；年齡不超過70周歲；無其他臟器嚴重疾病；家屬同意參與本研究。排除標準：入選前患肺部疾?。换寄[瘤；住院時間不滿48小時；對研究所用藥物過敏；近3個月有相關治療史；預后不良者。

本研究在本院倫理委員會監(jiān)督下進行，全部操作均符合倫理委員會規(guī)定。

1.3 護理管理方案對照組行常規(guī)護理，包括給予抗生素、機械通氣、維持血壓、定期翻身、預防感染和清理呼吸道等。

研究組在對照組基礎上行以獲得性肺炎管理為主的護理干預，主要包括小組成立、護理要點總結和護理干預三方面，詳述如下。首先本研究選取顱腦外傷治療經驗豐富的醫(yī)師2名、護士長1名和護理經驗豐富的護士3名組成護理小組，以定時評估患者狀態(tài)，制定后續(xù)護理干預措施。根據文獻報道[7]和臨床經驗制定護理調查表，其中重點包括：年齡大于60周歲、吸煙和飲酒史、GCS評估(格拉斯哥昏迷指數的評估)、手術時間、鼻飼管保留、存在吞咽障礙、意識障礙明顯、處于鎮(zhèn)定狀態(tài)、插管和機械通氣等。在護理開展前，以護理調查表為重點進行相關教育。護理干預：①根據護理重點，定期(密切)評估患者狀態(tài)，其中滿足2項以上的患者給予重點關注；若患者出現癥狀反復，也設為重點關注對象，并通知醫(yī)師進行檢查以調整用藥方案。②對于必須機械通氣支持的患者，采用呼吸機的壓力控制模式，必要時加用呼吸末正壓，同時給予防感染、防潰瘍和保護藥物支持。③對于耐受患者給予腸內營養(yǎng)(口服)和腸外營養(yǎng)(靜脈輸注)支持，盡量避免鼻飼管的使用。對于留有鼻飼管的患者，應采取防反流和誤吸的措施，即每4小時監(jiān)測一次患者狀態(tài)，若出現異常則停止2小時并給予藥物支持，必要時更改營養(yǎng)方式。④根據患者狀態(tài)每日進行1～2次呼吸理療，除常規(guī)的定期翻身外，還需以霧化法濕潤氣道和定時拍背，其中拍背頻率應保持在2～3小時一次，避開易傷部位，力度根據患者情況調節(jié)。⑤對無禁忌的患者抬高床頭，范圍在30～45度之間。⑥對于耐受患者進行全身降溫(亞低溫治療儀)，同時給予藥物支持避免寒戰(zhàn)和抽搐。⑦每6小時進行一次口腔護理(每日4次)，以護理液沖洗或擦拭的方式完成，在此期間保證沖洗液適量且不進入氣管。⑧外置管路肉眼可見污垢時，更換管路；冷凝水需每日更換一次，并加入2 g/L消毒液。⑨若患者感染AP，即根據既往臨床經驗選擇有效的抗菌藥物，同時縮短更換外置管路的頻率。⑩告知家屬AP發(fā)生的癥狀，幫助觀察患者的狀態(tài)，適當給予拍背、翻身、身體清潔等；若患者清醒，告知家屬以安慰為主，保持患者心情舒暢。當評估結果中的高危患者需要機械通氣大于48小時，或出現疑似癥狀時立即口咽及腸道中使用非吸收性抗微生物藥物(抗菌藥物或氯己定)，或靜脈輸注。限制家屬來訪人數和次數，必要來訪時請家屬做好基礎消毒措施。保持病房通風良好，增高消毒頻率，避免細菌定植?；颊哂闷肪鶉栏駵缇笫褂茫褂猛戤吅罅⒓磥G棄并撤離病房；使用后的醫(yī)療器械也需及時撤離，在下一次使用前均需消毒處理。兩組均接受1個月的護理。

1.4 指標觀察

1.4.1 基本情況 以GCS評分評估昏迷程度，其中GCS分為睜眼、語言和運動反應三方面，睜眼反應分為4個維度、語言反應分為7個維度、運動反應分為6個維度，分數越高反應越清晰明顯，分數最低時患者對刺激無反應。三項目得分相加為總分，15分為滿分表示“意識清晰”，8分以下表示“昏迷”。另外基礎情況還包括急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、2周撤離機械通氣例數、住院天數等。

1.4.2 AP診斷標準和發(fā)生率 依據指南[8]標準，入院時患者不存在且不在感染 潛伏期，入院48小時至7天內表現為AP；機械通氣時間超過48小時，拔管后48小時內表現癥狀；伴有發(fā)熱、相關呼吸道明顯癥狀，胸部X片檢查可見陰影、間質性改變，或有胸腔積液。統(tǒng)計符合上述標準的患者，AP發(fā)生率=n符合標準/n總*100%。其中呼吸機相關的獲得性肺炎為VAP，與呼吸機無關的為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。

1.4.3 肺功能和肺炎感染程度評估 以臨床肺部感染評分(CPIS)評估肺炎感染程度，檢測7項指標，包括體溫、白細胞計數和分泌物等。以用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)評估患者肺功能。上述指標均取3次檢測平均值。

1.4.4 免疫和炎性指標評估 于干預前后的清晨分別取患者空腹外周血，低溫離心收取血清，使用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定血清免疫球蛋白IgG和IgA、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，全部操作均由同一組操作人員按照試劑盒說明書步驟完成。使用全自動血細胞分析儀檢測白細胞(WBC)水平。

2 結 果

2.1 兩組AP發(fā)生率和基本情況對比兩組AP發(fā)生率分別為43.33%和23.33%，研究組明顯更低(P<0.05)；兩組機械通氣比例和HAP發(fā)生率差異不明顯(P>0.05)，但對照組VAP發(fā)生率明顯高于研究組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組AP發(fā)生和機械通氣情況對比[n(%)]

兩組干預前GCS和APACHE Ⅱ水平差異不明顯(P>0.05)，干預后兩組評估水平均明顯上升(P<0.05)，其中研究組上升幅度明顯高于對照組(P<0.05)；研究組住院天數明顯更少(P<0.05)，2周內撤離機械通氣成功率明顯更高(P<0.05)(表2)。

表2 兩組基本情況對比

注：與同組干預前比較，P<0.05；表中t和P值指兩組干預后GCS和APACHE Ⅱ水平比較結果；2周內撤離機械通氣和住院天數無時間點區(qū)別

2.2 兩組肺功能和肺炎感染程度對比干預前，兩組CPIS、FVC和FEV1水平差異不明顯(P>0.05)；干預后，對照組CPIS明顯高于研究組(P<0.05)，FVC和FEV1明顯低于研究組(P<0.001)(表3)。

表3 兩組肺功能和肺炎感染程度對比

2.3 兩組免疫和炎性指標水平對比干預前，兩組IgG、IgA、CRP、PCT和WBC水平均無明顯差異(P>0.05)，干預后兩組IgG和IgA水平均明顯上升(P<0.05)，但無論干預前還是干預后兩組水平均在正常范圍內；干預后兩組CRP、PCT和WBC水平均明顯下降，研究組水平均明顯低于同時間對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組免疫指標水平對比

3 討 論

3.1 背景和研究進展顱腦外傷是外傷所致的顱腦損傷，目前針對這種疾病的護理分為幾大類，即聚焦于降低腦損傷和保護血腦功能的護理、抑制感染及其引發(fā)炎癥的護理、避免產生嚴重并發(fā)癥的護理等[9-11]。這些護理方案往往旨在重點解決某些方面的問題，且均有不同的臨床效果。而對于顱腦損傷患者，機械通氣是一項重要措施，這種治療方法需要插管或切開氣管，建立人工氣道的同時破壞自然屏障，因而容易引發(fā)心搏出量和灌注量減少、呼吸道感染、呼吸道損傷、氣壓損傷等并發(fā)癥。若這些感染影響到肺部，并發(fā)生肺炎，則被稱為呼吸機相關肺炎(VAP)[12]。另外，因醫(yī)院人流量大、患者多，致病微生物易被吸入。加之患者患病時，機體功能存在一定的障礙，導致其極易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)[13]。上述兩種獲得性肺炎破壞患者呼吸系統(tǒng)，在病情上無疑是雪上加霜。但目前鮮有關注獲得性肺炎相關的護理研究[14]。

3.2 研究結果及其意義本研究將患者隨機分為常規(guī)護理的對照組和以獲得性肺炎護理管理為主的研究組。對比兩組的AP發(fā)生和機械通氣情況發(fā)現，對照組VAP的發(fā)生率更高，但兩組患者HAP發(fā)生率差異不明顯，這說明以獲得性肺炎護理為主的干預能夠降低機械通氣帶來的肺部感染。隨后本研究比較兩組干預前后GCS、APACHE Ⅱ、CPIS、FVC、IgG和WBC等細胞因子、肺功能水平變化，結果顯示，干預后兩組GCS、APACHE Ⅱ、FVC、FEV1、IgG和IgA水平均明顯上升，CPIS、CRP、PCT和WBC水平均明顯下降。其中研究組指標水平變化均較對照組更為明顯，說明患者以獲得性肺炎護理為主的干預能夠更好地改善上述指標。

在以獲得性肺炎護理為主的干預中，護理小組以護理調查表定時調查結果為基礎，在了解患者即時狀態(tài)的同時，也根據即時狀態(tài)制定護理方案，因而相較于一般護理，研究組患者昏迷程度更輕。FVC表明被測試者肺部氣體最快呼出能力；FEV1則界定呼出的事件，表征第一秒呼出容積；兩者均反映被測試者肺功能，因而研究組上述兩指標上升明顯說明本研究護理方案能更好地幫助患者恢復肺功能[15]。另一方面，在方案中護理人員通過快速回收、更高頻率更換醫(yī)療用品的方式嚴控環(huán)境潔凈和交叉感染，因而可見研究組CPIS、IgG、IgA、CRP、PCT和WBC水平變化均較對照組明顯。本研究還關注呼吸機、體外營養(yǎng)支持的衛(wèi)生情況，護理完成后通過CPIS確認患者發(fā)生肺炎的危險等級和感染的嚴重程度，結果表明研究組的護理方式更能減輕肺部感染情況[16]。IgG和IgA均為機體免疫功能的表征參數，故免疫球蛋白上升說明免疫功能的恢復[17]。此外本研究還嚴控其他并發(fā)癥的發(fā)生，故研究組患者CRP、PCT和WBC等炎性指標水平下降更為明顯[18]。

3.3 不足之處和展望雖然本文取得較好的研究結果，但僅在干預前和干預后測量血清各免疫和炎性指標，以此比較和分析稍顯不足。卓健偉等人研究結果[19]顯示，不同治療處理的顱腦損傷大鼠1天內免疫球蛋白表達呈上升-下降的趨勢。但在戴紅芳等人[20]和何多奇等人[21]的研究中，對顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)或谷氨酰胺強化鼻空腸管營養(yǎng)干預后，其免疫球蛋白水平呈持續(xù)上升趨勢。故本研究下一步擬密切關注獲得性肺炎管理為主的護理干預開始后，7天內患者各免疫和炎性指標的變化，以此更詳細了解在護理干預中患者狀態(tài)的變化，旨在更好制定相關護理方案。此外，護理干預期間的抗感染治療對患者免疫、炎性指標均影響較大，加之本文樣本量較小，難免出現偏倚。故加大納入量的研究必不可少。

4 結 論

綜上所述，對于顱腦外傷患者，以獲得性肺炎管理為主的護理干預能夠降低AP發(fā)生率，減輕感染水平，抑制炎性反應，恢復免疫功能，值得臨床護理選取應用。