李順珍，田紅岸，賈彎彎，陳 斌，余開湖

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，湖北 咸寧 437100)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，是異位妊娠的一種。瘢痕子宮發(fā)生CSP的比例約為1/531，約占異位妊娠的4.2%[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP發(fā)生率逐漸升高。瘢痕子宮血供豐富，肌層菲薄，單純以清宮術(shù)治療CSP極易導(dǎo)致大出血[2]。本研究觀察術(shù)前預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)對減少清宮術(shù)治療CSP術(shù)中出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年12月于咸寧市中心醫(yī)院接受預(yù)防性UAE+清宮術(shù)的841例CSP患者，年齡19～48歲，平均(31.5±7.2)歲；孕期38～80天，平均(52.64±8.65)天；孕次3(2,8)次，產(chǎn)次1(1,3)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲明確診斷CSP；②符合剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP診治專家共識(2016年)[3]限時定義，即孕周≤12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及隨訪資料不全；②介入治療禁忌證；③非CSP大出血接受急診UAE治療。

1.2 儀器與方法 采用Philips AllureXper FD20 DSA機。對比劑為碘伏醇注射液，320 mgI/ml。由2名介入專業(yè)醫(yī)師(1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師)施行預(yù)防性UAE。常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺置管后，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，明確子宮動脈開口位置，之后將導(dǎo)管超選擇插入子宮動脈，并以明膠海綿顆粒(350～1 400 μm)進行栓塞(部分病例灌注氨甲蝶呤50 mg)。而后再行髂內(nèi)動脈及髂外動脈造影，盡可能發(fā)現(xiàn)并栓塞所有子宮供血動脈。UAE術(shù)后24～72 h內(nèi)由婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師完成清宮術(shù)，并評估術(shù)中出血量。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 將出血量≥200 ml判定為預(yù)防出血效果不佳、<200 ml為效果良好，對比其超聲CSP分型、栓塞劑直徑、術(shù)中造影是否發(fā)現(xiàn)多支血管供血、是否完全栓塞所有供血血管等指標(biāo)，分析影響預(yù)防出血效果不佳的因素。參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[3]判斷CSP分型。

統(tǒng)計UAE術(shù)后60天內(nèi)栓塞術(shù)后綜合征(惡心嘔吐、疼痛及低熱等)、異位栓塞(皮膚潰瘍、卵巢壞死、下肢動脈缺血等)、深靜脈血栓及過敏反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用R 3.4.3統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，分別采用t檢驗、秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic單因素及多因素回歸分析止血效果不佳的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

841例CSP患者于預(yù)防性UAE術(shù)后接受清宮術(shù)，術(shù)中出血量20～1 200 ml，中位出血量40 ml；其中601例(601/841，71.46%)出血20～50 ml，187例(187/841，22.24%)>50～200 ml，41例(41/841，4.88%)>200～500 ml，12例(12/841，1.43%)>500～1 200 ml。53例術(shù)中出血量≥200 ml，患者平均年齡(31.7±7.3)歲，平均孕期(53.53±9.85)天；788例術(shù)中出血量<200 ml ，患者平均年齡(31.5±7.2)歲，平均孕期(52.58±8.57)天。二者之間年齡、孕期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.180、-0.780，P=0.857、0.438)，多支血管供血、未完全栓塞例數(shù)及超聲CSP分型、產(chǎn)次差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

單因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次、栓塞劑直徑、多支血管供血、栓塞不完全及超聲CSP分型與預(yù)防出血效果不佳相關(guān)(P均<0.05)；多元回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次、栓塞劑直徑(>1 000 μm)、多支血管供血及栓塞不完全是預(yù)防性UAE對于減少清宮術(shù)術(shù)中出血效果不佳的獨立危險因素(P均<0.05)。見表2。

UAE術(shù)后60天內(nèi)，主要并發(fā)癥包括腹部疼痛、低熱、惡心嘔吐及臀部疼痛，發(fā)生率分別為71.22%(599/841)、47.44%(399/841)、39.12%(329/841)及36.39%(306/841)；8例出現(xiàn)血尿、尿路梗阻等泌尿系統(tǒng)癥狀，4例發(fā)生輕-中度對比劑反應(yīng)，2例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，1例見右側(cè)卵巢壞死(圖1)。

多元回歸分析顯示，栓塞劑直徑是UAE術(shù)后下腹疼痛及低熱的獨立影響因子(P均<0.05)，見表3。

3 討論

CSP極易導(dǎo)致子宮破裂、出血甚至患者死亡[4]。目前治療CSP的方法較多，2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》確定了預(yù)防性UAE在CSP治療中的作用，尤其是對CSP Ⅱ/Ⅲ型患者[3,5]。本研究回顧性分析接受UAE+清宮術(shù)治療的CSP患者，分析術(shù)前預(yù)防性UAE對于減少清宮術(shù)術(shù)中出血的效果及其影響因素，為臨床決策提供參考。

表1 止血效果不佳與止血效果良好者相關(guān)資料比較(例)

表2 影響預(yù)防出血效果因素的Logistic單因素及多因素分析結(jié)果

CSP的確切發(fā)病機制尚不明確，據(jù)研究[6-7]與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕缺陷有關(guān)。經(jīng)歷多次剖宮產(chǎn)的女性存在嚴(yán)重瘢痕缺陷，更易導(dǎo)致CSP。本組病例孕次2～8次，產(chǎn)次1～3次，42.93%(361/841)患者有多次剖宮產(chǎn)史(≥2次)，與文獻[7]報道相符。多元回歸分析結(jié)果顯示，本組預(yù)防性UAE對于減少清宮術(shù)術(shù)中出血效果不佳的主要原因是子宮存在多支血管供血、未完全栓塞所有子宮供血血管、栓塞劑直徑過大(>1 000 μm)及產(chǎn)次過多，其風(fēng)險增加倍數(shù)(OR)分別為17.70、15.73、3.89及1.31。子宮血供主要來源于雙側(cè)髂內(nèi)動脈-子宮動脈分支。妊娠期間，隨著胎兒生長，大量側(cè)支循環(huán)建立，子宮血供主要來源于髂外動脈及增粗的卵巢動脈[8-10]。本組45例存在子宮多支動脈供血，主要源自旋髂深動脈、子宮圓韌帶動脈、副子宮動脈及卵巢動脈，其中27例清宮術(shù)中出血量>200 ml；23例因血管直徑過細或開口處紆曲無法插管而未能進行完全栓塞，其中20例術(shù)中出血量>200 ml，提示是否完全栓塞所有子宮供血動脈是影響UAE預(yù)防出血效果的根本因素，與既往研究[9-10]相符。LELEUP等[9]對11例產(chǎn)后出血UAE止血療效不佳者行二次介入治療，共栓塞16條子宮圓韌帶動脈，其中10例完全止血。梁昊等[10]對6例髂外動脈分支供血的CSP患者成功進行栓塞治療，止血率達100%。對CSP患者行預(yù)防性UAE時，應(yīng)常規(guī)進行髂外動脈造影，以盡可能發(fā)現(xiàn)并栓塞所有子宮供血動脈。栓塞劑直徑>1 000 μm者效果不佳可能與未達到末梢栓塞有關(guān)[11]，而產(chǎn)次增加者效果不佳可能與子宮肌層變薄及子宮供血動脈增多有關(guān)[7,12]。

表3 栓塞劑直徑與下腹疼痛及低熱的回歸分析結(jié)果

圖1 患者女，36歲，CSP，接受預(yù)防性UAE+清宮術(shù) A、B.子宮動脈造影示右側(cè)卵巢動脈逆行顯影(A，箭)，左側(cè)子宮動脈紆曲、增粗(B)； C.栓塞右側(cè)子宮動脈后造影，卵巢動脈未顯示； D～F.術(shù)后20天復(fù)查，超聲于右側(cè)卵巢區(qū)見囊性雜亂回聲(D)，CT平掃示骨盆入口囊實性占位(E)，病理診斷為右側(cè)附件區(qū)卵巢壞死(HE，×4，F(xiàn))

本組UAE術(shù)后并發(fā)癥主要為下腹部疼痛、低熱及惡心嘔吐等栓塞后綜合征，可能與栓塞后子宮缺血、導(dǎo)致無菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)[13]。下腹部疼痛一般出現(xiàn)在UAE術(shù)后2～12 h，持續(xù)時間與栓塞方式、栓塞劑種類及用量、栓塞程度等有關(guān)。本組栓塞劑直徑與術(shù)后下腹部疼痛及發(fā)熱呈明顯負相關(guān)，即栓塞劑直徑越小，術(shù)后下腹部疼痛及發(fā)熱發(fā)生率越高，原因可能為小直徑栓塞劑可致末梢栓塞[11]。KIM等[13]通過一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，靜脈給予小劑量地塞米松可有效減輕疼痛及惡心嘔吐等栓塞術(shù)后綜合征，但其安全性及規(guī)范化仍有待觀察。

異位栓塞是UAE術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為異位栓塞器官或組織缺血、壞死，如臀肌、輸尿管、膀胱、直腸、卵巢等局部壞死，本組主要表現(xiàn)為臀部疼痛，發(fā)生率為36.39%(306/841)，其直接原因是臀上動脈或臀下動脈被栓塞。本研究采用明膠海綿顆粒為栓塞劑，并未出現(xiàn)GREEN等[14]報道的臀肌壞死。

本組8例出現(xiàn)尿路梗阻，表現(xiàn)為排尿困難及腎積水，經(jīng)解痙治療后均好轉(zhuǎn)，分析原因，可能與子宮動脈與輸尿管動脈、膀胱動脈存在交通，推注栓塞劑壓力過大、而栓塞劑直徑過小時，可致輸尿管缺血、痙攣。卵巢由子宮動脈及卵巢動脈雙重供血，UAE致卵巢壞死極其罕見。但本組隨訪發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)右側(cè)卵巢壞死(圖1)，可能與栓塞劑直徑過小(350～560 μm)有關(guān)。

為預(yù)防異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者建議：①超選擇插管，避開膀胱、直腸等供血分支進行栓塞；②栓塞劑直徑>560 μm[11]，若存在卵巢支，則應(yīng)使用更大直徑的栓塞劑；③全程在透視監(jiān)視下推注栓塞劑，避免反流性誤栓。

本研究的局限性：首先，對于子宮是否有多支血管供血尚無精確的評估手段，DSA作為評估手段之一，仍存在一定漏檢率；其次，本組灌注氨甲蝶呤資料不完整，未進行分層觀察，對于應(yīng)用氨甲蝶呤是否增加清宮術(shù)中出血風(fēng)險需進一步觀察。

綜上所述，對CSP患者于清宮術(shù)前進行預(yù)防性UAE對減少術(shù)中出血安全、有效，產(chǎn)次、栓塞劑直徑、多支血管供血及栓塞不完全均可影響其效果。