曹曉靜，霍勝男，彭麗麗，魏 瑩，趙朕龍，尹 琳，李 妍，于明安*

(1.中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100029；2.邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司工醫(yī)院甲狀腺科，河北 邯鄲 056001)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism， SHPT)主要因低鈣、高磷等長(zhǎng)期刺激致甲狀旁腺增生，分泌過(guò)多甲狀旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)，常見(jiàn)于終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)患者[1]。SHPT可導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)毒性和血管鈣化等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后[2]。對(duì)于SHPT首選藥物治療，常用藥物包括磷酸鹽黏合劑、活性維生素D甾醇、維生素D類似物及西那卡塞等，但長(zhǎng)期用藥患者易發(fā)生藥物抵抗[3-4]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)臨床實(shí)踐指南[5]推薦，對(duì)于合并難治性高鈣血癥和/或高磷血癥的SHPT患者宜行甲狀旁腺切除術(shù)，但部分患者不宜手術(shù)治療，如心肺功能差不能耐受全身麻醉、胸廓畸形、高齡、增生的甲狀旁腺組織位于手術(shù)難以切除區(qū)域等。本研究觀察微波消融(microwave ablation， MWA)治療不宜手術(shù)切除SHPT的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月1日—2018年12月31日51例于中日友好醫(yī)院接受MWA治療的SHPT患者，男26例，女25例，年齡29～81歲，平均(50.8±11.2)歲；其中9例心肺功能較差，2例胸廓畸形，10例甲狀旁腺病灶位于手術(shù)難以切除區(qū)域，7例1次或多次手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)，20例腎移植術(shù)后，2例高齡(年齡≥80歲)，1例極低體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)=12.2 kg/m2)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ESRD伴SHPT藥物抵抗；②iPTH≥800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml合并血鈣或血磷增高；③超聲顯示至少1個(gè)甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)；④99mTc-MIBI雙時(shí)相法核素顯像證實(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可接受甲狀旁腺切除術(shù)；②凝血功能異常(如凝血酶原時(shí)間>25 s，活化部分凝血活酶時(shí)間>45 s，血小板計(jì)數(shù)<40×109/L)；③合并頑固性并發(fā)癥，如無(wú)法通過(guò)藥物控制的頑固性心功能不全或頑固性高血壓等。

本研究獲得中日友好醫(yī)院人類倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備。由1名介入超聲科醫(yī)師(副主任醫(yī)師，工作年限>10年)完成全部MWA。首先通過(guò)超聲確定結(jié)節(jié)位置，觀察回聲特征及周圍結(jié)構(gòu)等。采用康友(南京)KY-2000型微波設(shè)備，T3型甲狀腺專用水冷微波天線。于超聲引導(dǎo)下將消融針插入增生的甲狀旁腺內(nèi)，啟動(dòng)電源，參照文獻(xiàn)[6]方法逐一進(jìn)行消融。消融后以Sonovue為造影劑進(jìn)行CEUS，評(píng)估甲狀旁腺病灶消融情況。消融結(jié)束后，壓迫消融區(qū)域20 min，并觀察2 h。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察及隨訪 檢測(cè)消融前、消融后3、6個(gè)月及隨訪終點(diǎn)(截止2019年6月30日)iPTH、血鈣及血磷水平，并行超聲檢查評(píng)估單個(gè)增生結(jié)節(jié)最大徑，根據(jù)介入放射學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[7]記錄主要和次要并發(fā)癥。隨訪結(jié)束時(shí)，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)率及新發(fā)率。局部復(fù)發(fā)指原病灶未完全消融，邊緣存活細(xì)胞再次增生而引起SHPT；新發(fā)病變指其他甲狀旁腺增生形成新病灶，與消融病灶無(wú)關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間甲狀旁腺增生病灶大小、iPTH、血鈣和血磷水平差異采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析比較，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

51例SHPT患者共83枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，29例為單發(fā)結(jié)節(jié)，13例存在2枚、8例3枚、1例4枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)；單個(gè)結(jié)節(jié)最大徑0.40～4.80 cm，平均(1.92±0.75)cm。

83枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)均一次性完全消融(圖1)，消融前病灶CEUS呈動(dòng)脈期高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，消融后病灶均呈無(wú)增強(qiáng)。消融后3、6個(gè)月及隨訪結(jié)束時(shí)，單個(gè)增生結(jié)節(jié)平均最大徑分別為(1.51±0.61)cm、(1.09±0.54)cm、(0.77±0.54)cm，均較消融前明顯縮小(P均<0.01)。

消融后30天內(nèi)患者無(wú)死亡；至隨訪結(jié)束時(shí)，1例死于心血管疾病。消融后3、6個(gè)月及隨訪結(jié)束時(shí)iPTH、血鈣、血磷水平均低于消融前(P均<0.05)，消融后3、6個(gè)月及隨訪終點(diǎn)iPTH、血鈣、血磷水平兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 消融前后iPTH、血鈣、血磷水平比較(±s)

表1 消融前后iPTH、血鈣、血磷水平比較(±s)

時(shí)間點(diǎn)iPTH(pg/ml)鈣(mmol/L)磷(mmol/L)消融前(n=51)1 098.17±1 169.482.60±0.271.64±0.55消融后3個(gè)月(n=51)143.27±117.10?2.21±0.16?1.13±0.19?消融后6個(gè)月(n=51)162.63±141.32?2.16±0.18?1.20±0.28?隨訪終點(diǎn)(n=50)157.00±109.15?2.17±0.11?1.13±0.13?F值34.2561.9929.11P值<0.01<0.01<0.01

注：*：與消融前比較，P<0.05

51例SHPT患者中，9例(9/51，17.65%)發(fā)生與MWA相關(guān)輕微并發(fā)癥，未予特殊處理，包括4例輕度皮下水腫，術(shù)后2～4天緩解；3例持續(xù)聲音嘶啞，術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)癥狀消失；2例短時(shí)間內(nèi)飲水嗆咳(輕度)，術(shù)后3天～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪結(jié)束時(shí)，SHPT局部復(fù)發(fā)率為5.88% (3/51)，新發(fā)率7.84%(4/51)。

3 討論

目前KDIGO推薦對(duì)藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者行甲狀旁腺切除術(shù)[5]。對(duì)于部分患者不宜通過(guò)外科手術(shù)切除的SHPT，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案及指南或共識(shí)。

近年來(lái)，經(jīng)皮注射乙醇、乙酸、骨化三醇及射頻消融(radiofrequency ablation， RF)和包括激光和高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)等在內(nèi)的熱消融已用于治療SHPT[4,8-10]。MWA是一種基于能量的消融技術(shù)，在微波消融針周圍形成一個(gè)均勻的能量場(chǎng)，通過(guò)極性水分子的振蕩，使組織迅速升溫。與其他消融技術(shù)(如RF、激光、HIFU)相比，MWA升溫更快、消融區(qū)域更大[11-13]，MWA可能更適用于治療不宜手術(shù)切除的SHPT。

本研究對(duì)51例SHPT患者共83枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)均一次性完全消融，消融后3、6個(gè)月及隨訪結(jié)束時(shí)，單個(gè)增生結(jié)節(jié)最大徑均較消融前明顯縮小，且消融后患者血清iPTH水平、血清鈣、磷水平均明顯下降，消融后6個(gè)月，甲狀旁腺病灶明顯縮小,隨訪結(jié)束時(shí)，11例完全消失。本組結(jié)果提示，對(duì)不能手術(shù)切除的SHPT，超聲引導(dǎo)下MWA是有效的治療方法。

本組MWA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%(9/51)，與既往研究[6]相比明顯較低，且程度較輕，包括輕度皮下水腫、持續(xù)聲音嘶啞、輕度飲水嗆咳，且均未經(jīng)藥物干預(yù)自行緩解。據(jù)研究[14]報(bào)道，甲狀旁腺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(如永久性喉返神經(jīng)損傷、切口出血、血腫或感染等)發(fā)生率可達(dá)1.1%～3.1%；本研究未見(jiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。以往甲狀旁腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)和持續(xù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率分別為0.83%～26.00%和0.40%～15.00%[15-16]。本組患者盡管身體狀況較差，但截至隨訪結(jié)束時(shí)，局部復(fù)發(fā)率為5.88%(3/51)，新發(fā)率為7.84%(4/51)。有研究[17]顯示甲狀旁腺切除術(shù)后患者1年生存率為90.4%～97.1%，切除術(shù)后30天內(nèi)死亡率為3.1%；而本研究患者至隨訪結(jié)束時(shí)死亡1例，死亡率為1.96%(1/51)，術(shù)后30天內(nèi)無(wú)死亡病例。上述結(jié)果提示，對(duì)于不可手術(shù)切除的SHPT，超聲引導(dǎo)下MWA的安全性較好。

本研究的主要局限性：①消融后未再次進(jìn)行核素掃描以證實(shí)增生病灶是否減少/消失；②觀察對(duì)象均來(lái)源于同一所醫(yī)院，且樣本量小，可能存在選擇偏倚；③隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步觀察。