紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

肺炎是危害人類健康的常見病，在感染性疾病中居死亡率之首［1］。重癥肺炎除具備肺炎常見的呼吸道癥狀外，可合并有呼吸功能衰竭或其他臟器損傷。根據(jù)發(fā)病來源不同，可將重癥肺炎分為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）和重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。流行病學(xué)調(diào)查顯示，SCAP的死亡率達(dá)50%，SHAP的死亡率更是高達(dá)70%［2-3］。近年來耐藥菌泛濫，盡管新型抗菌素和體外膜肺氧合等心肺支持設(shè)備在臨床應(yīng)用日益普及，但重癥肺炎的死亡率仍居高不下。中醫(yī)具有整體觀念，辨證論治，我們嘗試發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，探尋中西醫(yī)結(jié)合新療法。本研究在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，對(duì)熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎采用通腑泄熱方加減，取得了較好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）發(fā)布的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②中醫(yī)初診辨證為熱毒內(nèi)盛證型；③無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌；④預(yù)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）停留時(shí)間超過1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤；②孕婦；③過敏性體質(zhì)；④胃腸道手術(shù)者；⑤血流動(dòng)力學(xué)未達(dá)基本穩(wěn)態(tài)（去甲腎上腺素量≥0.2μg·kg-1·min-1）；⑥拒絕簽署知情同意書或中途退出者；⑦治療過程中出現(xiàn)熱毒內(nèi)盛型向其他證型轉(zhuǎn)化者。

1.2 臨床資料：研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2017年1月～2018年12月我院ICU收治的熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎患者70例，其中男38例，女32例。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。記錄兩組患者年齡、性別、合并疾病、入科首次急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

images/BZ_35_177_1843_2244_1985.png對(duì)照組觀察組35 35 20 18 15 17 69.3±11.5 70.6±11.9 20.3±4.5 20.9±4.6 3（ 8.6）6（17.1）6（17.1）5（14.3）7（20.0）6（17.1）

1.3 治療方法：兩組患者均行有創(chuàng)機(jī)械通氣，壓力控制通氣（PCV）模式，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，呼氣末正壓5～15cmH2O，氧濃度初始設(shè)置為60%～100%，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)，維持動(dòng)脈血氧分壓55mmHg以上、動(dòng)脈血氧飽和度90%以上。早期留取下呼吸道標(biāo)本，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整或降階梯治療。血流動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)后（去甲腎上腺素＜0.2μg·kg-1·min-1），管飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，初始速度20ml/h，根據(jù)胃腸道耐受情況逐漸增量。觀察組在此基礎(chǔ)上予以通腑泄熱方加減：虎杖、地膽草、桑白皮各30g，生大黃、芒硝、山梔子、萊菔子各10g，龍膽草5g，忍冬藤15g。加味：痰多喘息者，加浙貝10g；腑氣不通者，加厚樸、枳實(shí)各15g。中藥湯劑由醫(yī)院煎藥房制備，濃煎為100ml，早晚各1袋鼻飼，連續(xù)7天。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄入ICU首次、第3天晨、第7天晨的氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血清乳酸(LAC)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。記錄入科首次、第3天、第7天的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）和APACHEⅡ評(píng)分。記錄機(jī)械通氣天數(shù)、ICU停留天數(shù)、28天病死率及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后氧合灌注指標(biāo)比較：兩組患者第3日和第7日的PaO2、PaO2/FiO2均較治療前提升，LAC較治療前下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療第7日，觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較：兩組患者治療后CRP、PCT呈下降趨勢(shì)，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療第7天，觀察組CRP、PCT水平較對(duì)照組降低（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后氧合灌注指標(biāo)比較（±s，n=35）

表2 兩組患者治療前后氧合灌注指標(biāo)比較（±s，n=35）

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_385_1219_452.png對(duì)照組觀察組治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d 44.4±5.0 66.4±6.5 72.4±5.2 43.6±4.0 63.8±5.3 84.8±3.7*199.8±16.6 256.5±21.7 312.9±22.4 204.9±17.1 253.9±14.5 344.2±15.1*6.1±1.2 2.6±0.4 1.9±0.4 5.8±0.9 2.9±0.5 1.1±0.4*

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s，n=35）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s，n=35）

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_1002_1219_1060.png對(duì)照組觀察組治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d 288.9±42.8 193.9±38.6 93.5±26.5 294.0±31.8 206.8±39.9 63.0±19.2*13.8±4.3 8.8±4.1 3.1±1.8 14.4±4.3 9.8±3.4 1.5±0.7*

2.3 兩組患者治療前后器官功能評(píng)分比較：兩組患者治療后CPIS和APACHEⅡ評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，但與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療第7天，觀察組較對(duì)照組上述兩項(xiàng)評(píng)分改善明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后器官功能評(píng)分比較（±s，n=35）

表4 兩組患者治療前后器官功能評(píng)分比較（±s，n=35）

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_1902_1223_1960.png對(duì)照組觀察組治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d 8.7±1.0 5.9±1.1 4.2±1.1 8.6±1.2 5.5±0.9 2.3±1.0*20.3±4.5 15.9±3.5 10.5±1.9 20.9±4.6 15.3±2.7 8.2±1.3*

2.4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較：兩組患者的機(jī)械通氣天數(shù)、ICU停留天數(shù)和28天病死率比較情況見表5。

表5 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組28天死亡例數(shù)［例（%）］3（8.6）1（2.9）*例數(shù)35 35機(jī)械通氣時(shí)間（天）9.1±2.2 7.9±1.2 ICU停留時(shí)間（天）12.3±3.5 11.0±2.6

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組不良反應(yīng)類似，以腹瀉最多見，其次為嘔吐、皮疹。觀察組較對(duì)照組腹瀉發(fā)生率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表6。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，不影響治療。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

根據(jù)重癥肺炎的臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)角度分析，多屬熱毒內(nèi)盛、肺熱陽(yáng)明腑實(shí)證，可表現(xiàn)為高熱喘促、滿腹硬滿、便秘腑實(shí)、小便短赤，重則神昏譫語(yǔ)，此為五臟六腑失和、邪熱內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)?！鹅`樞·本輸》中曰：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑?！保?］手太陰肺經(jīng)屬肺而下絡(luò)大腸，手陽(yáng)明大腸經(jīng)屬大腸而絡(luò)肺，存在陰陽(yáng)表里關(guān)系。若肺氣肅降受阻，大腸傳導(dǎo)不利，則腸內(nèi)糟粕停留，郁而化熱，肺氣郁閉更甚。此時(shí)治宜瀉腸而通肺氣，肺氣清肅通利，大腸氣暢津輸，則熱清邪出［6］。研究結(jié)果提示，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用通腑泄熱方，能改善患者氧合指數(shù)，減輕炎癥反應(yīng)，降低器官功能評(píng)分，降低死亡率，且安全性較好。

綜上，本研究中通腑泄熱方加減用于熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎的治療，取得了較好的臨床效果。但樣本量較小，尚需大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。