劉少星，謝先豐，曹德鈞

（成都市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川成都 610017）

小兒腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)是小兒外科最常見下腹部手術(shù)之一且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，周轉(zhuǎn)快[1]，研究發(fā)現(xiàn)，該類手術(shù)術(shù)后0～24 h 疼痛明顯，因小兒表述能力差及部分麻醉醫(yī)生對(duì)該類患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛不夠重視致使該類小兒腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不夠理想。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]應(yīng)用骶管阻滯、髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯能為該類患兒提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，但骶管阻滯操作過程中擺放特殊體位可導(dǎo)致喉罩移位，穿刺損傷神經(jīng)等問題；同時(shí)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯接近手術(shù)切口，注射局麻藥物后易導(dǎo)致手術(shù)部位組織移位、腫脹、解剖層次不清晰等，干擾手術(shù)操作，故臨床上對(duì)這類患兒的鎮(zhèn)痛尚需一個(gè)簡(jiǎn)單易行的方法。隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯在腹部手術(shù)中的應(yīng)用取得較好效果[3-4]，但目前未見這些不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)幼兒腹股溝區(qū)手術(shù)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果比較的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究采用超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯、骶管阻滯、切口局麻藥物浸潤、靜脈控制鎮(zhèn)痛四種鎮(zhèn)痛模式在腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的患兒進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛療效的觀察，為臨床具體應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)成都市第二人民醫(yī)院醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。選擇2017 年6 月至2018 年6 月在成都市第二人民醫(yī)院擇期行單側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)的患兒，性別不限，年齡2～4 歲，ASAⅠ級(jí)。受試者均無凝血功能障礙，無局麻藥物過敏史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，無擬手術(shù)及麻醉穿刺部位感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力發(fā)育障礙，先天性心臟病史，哮喘病史，鹵族吸入麻醉藥物過敏者，唇腭裂患兒，患兒家屬學(xué)歷低于高中學(xué)歷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組：超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯組（T 組）、骶管阻滯組（C 組）、切口局麻藥物浸潤組（I 組）和靜脈控制鎮(zhèn)痛組（P 組）。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜藥，常規(guī)禁食6 h、禁飲4 h。由患兒家屬陪伴進(jìn)入手術(shù)室后，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2。面罩吸入6%～8%七氟烷，氧流量6～8 L/min 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患兒睫毛反射消失，患兒家屬離開手術(shù)間，開放外周靜脈通道，待患兒下頜松弛后置入相應(yīng)型號(hào)喉罩，確認(rèn)喉罩位置正確后接麻醉機(jī)，術(shù)中全憑吸入七氟烷維持麻醉，呼氣末七氟烷濃度調(diào)至2.5%～3.0%，保留患兒自主呼吸，間斷輔助通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于35～40 mmHg 之間。所有患兒手術(shù)縫合皮膚時(shí)給予芬太尼1 μg/kg，停止吸入七氟烷，以吸入純氧6～8 L/min 排除殘余麻醉氣體后，待呼吸平穩(wěn)時(shí)送往麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)2 h，達(dá)到對(duì)應(yīng)的拔管指針時(shí)拔除喉罩。所有患兒在喉罩放置成功后，T 組患兒由同1 名資深麻醉醫(yī)師使用Sonoscape 便攜式超聲儀、6～13 MHZ 線陣探頭實(shí)施靠近髂前上嵴的TAP 阻滯。將探頭橫軸放置于手術(shù)側(cè)髂前上嵴偏頭側(cè)部位，分清腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌層次，采用平面內(nèi)法進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無血，給予0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg。C 組患兒由同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施單次骶管阻滯。放置喉罩成功后，患兒擺放側(cè)臥胸膝位，消毒鋪巾，穿刺成功后回抽無血液及腦脊液后，骶管腔內(nèi)緩慢注射0.25%羅哌卡因1 mL/kg。I 組患兒由固定的兒外科醫(yī)師在縫合切口前行切口周圍0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg 浸潤阻滯。P組患兒在手術(shù)縫皮時(shí)連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為曲馬多8 mg/(kg·d)，背景劑量3 mL/h，無追加劑量，鎖定時(shí)間為24 h。固定一名兒科護(hù)士根據(jù)患兒的主訴和哭鬧程度進(jìn)行判定是否給予追加曲馬多2 mg/kg 作為補(bǔ)救措施。靜脈鎮(zhèn)痛泵和神經(jīng)阻滯藥物固定由同一麻醉醫(yī)師根據(jù)患兒體重和所在組別配置。由專人評(píng)估和記錄四組患兒如下指標(biāo)：（1）記錄患兒術(shù)后1、2、4、6、8、12 及24 h 的疼痛評(píng)分和HR 和MAP。疼痛評(píng)分采用FLACC 評(píng)分法[5]根據(jù)患兒有無哭鬧、面部表情、軀體姿態(tài)、腿部姿態(tài)、有無多動(dòng)等行為進(jìn)行數(shù)字估分：0 分（完全不痛），1～3 分（輕微疼痛），4～5 分（中度疼痛），6～10 分（重度疼痛）。如果幼兒術(shù)后FLACC 評(píng)分≥5 分，則給予曲馬多2 mg/kg 靜脈滴注進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救；（2）記錄患兒術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間，其定義為：從手術(shù)結(jié)束后到患兒追加曲馬多的時(shí)間；（3）記錄下肢運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間：患兒清醒后采用改良Bromage 評(píng)分（0 分，無阻滯；1 分，不能做直腿抬起；2 分，不能屈膝；3分，不能活動(dòng)腳踝），Bromage 評(píng)分≥1 分則認(rèn)為存在運(yùn)動(dòng)阻滯，記錄其阻滯時(shí)間；（4）記錄患兒家屬的滿意度和患兒無惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。所有指標(biāo)均固定同1 位不知患兒分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入80 例患兒。四組患兒在性別比例、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表l；四組患兒術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2；四組患兒術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3；T 組、I 組、P 組術(shù)后有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較C 組明顯延長（P＜0.05），下肢運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率均低于C 組（P＜0.05），追加曲馬多的次數(shù)少于C 組（P＜0.05），首次肛門排氣時(shí)間均低于C組（P＜0.05），三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T 組、C 組、I 組患兒家屬滿意度明顯高于P 組（P＜0.05），見表4；手術(shù)后24 h 內(nèi)，C 組患兒有1 例發(fā)生惡心嘔吐和2 例患兒發(fā)生尿儲(chǔ)留。P 組有4 例患兒發(fā)生惡心嘔吐和1 例尿儲(chǔ)留，T 組、C 組、I組的惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于P 組（P＜0.05），見表5。

表1 四組患兒一般情況比較（）Tab.1 Comparisons of general data among the four groups（）

表1 四組患兒一般情況比較（）Tab.1 Comparisons of general data among the four groups（）

表2 四組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC 評(píng)分（）Tab.2 Comparisons of FLACC among the four groups（）

表2 四組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC 評(píng)分（）Tab.2 Comparisons of FLACC among the four groups（）

表3 四組患兒間術(shù)前、術(shù)后HR、MAP 比較（）Tab.3 Comparisons of HR、MAP among the four groups（）

表3 四組患兒間術(shù)前、術(shù)后HR、MAP 比較（）Tab.3 Comparisons of HR、MAP among the four groups（）

表4 四組患兒間其它指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparisons of other indicators among the four groups of children（）

表4 四組患兒間其它指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparisons of other indicators among the four groups of children（）

與C 組比較，*P＜0.05；與P 組比較，△P＜0.05。

表5 四組患兒間不良反應(yīng)比較［n（%）］Tab.5 Comparisons of adverse reactions among the four groups of children ［n（%）］

3 討論

術(shù)后疼痛經(jīng)歷會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生不良影響，如行為學(xué)改變和疼痛閾值降低，這將不利于患兒情感及活動(dòng)能力的成長。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該積極提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，又不影響患兒的其它生理功能[6]。目前小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用靜脈控制鎮(zhèn)痛，可提供持續(xù)鎮(zhèn)痛[7]，但在使用過程中，存在需要與患兒家屬和護(hù)士進(jìn)行反復(fù)溝通培訓(xùn)，并且存在對(duì)疼痛的判斷失誤，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不足或過量的情況。因此有必要觀察不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)這類短小手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效能和不良反應(yīng)。

患兒下腹部疝氣修補(bǔ)術(shù)的腹壁切口疼痛是術(shù)后疼痛的主要原因。王文凱等[8]報(bào)道TAP 和骶管阻滯在腹腔鏡下的下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛觀察，均能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而骶管阻滯能減輕患者靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛，TAP 阻滯只能減輕患者靜息狀態(tài)下的疼痛。筆者觀察到本研究中超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯、骶管阻滯、切口局麻藥物浸潤和靜脈控制鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，可能這與研究所選擇的手術(shù)種類不用進(jìn)入腹腔，不影響腹壁神經(jīng)叢有關(guān)。在術(shù)后有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間方面，超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯術(shù)后有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間最長，為18.5 h，骶管阻滯術(shù)后有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為9.2 h，這也和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9]。骶管阻滯患兒術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間延長，這與骶管阻滯對(duì)腸道功能有一定抑制作用有關(guān)；同時(shí)骶叢神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致膀胱內(nèi)括約肌收縮及膀胱逼尿肌松弛有關(guān)，患兒出現(xiàn)尿儲(chǔ)留癥狀。TAP 阻滯、切口局麻藥物浸潤對(duì)患兒胃腸道影響小，未觀察到尿儲(chǔ)留現(xiàn)象。靜脈控制鎮(zhèn)痛患兒家屬滿意度最差，分析原因主要如下：患兒靜脈留置針需長時(shí)間保留，不利于患兒活動(dòng)，并且存在脫落、管道堵塞情況，增加患兒重新穿刺等風(fēng)險(xiǎn)；患兒使用鎮(zhèn)痛泵后發(fā)生惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)。

腹壁肌肉由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及其腱鞘組成。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)主要來自T6～L1感覺神經(jīng)前支。TAP 阻滯能夠有效阻斷走行于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的感覺神經(jīng)前支，提供良好的下腹壁鎮(zhèn)痛效果，該方法已經(jīng)成功應(yīng)用于不同年齡段患者下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛[9]。但臨床上不同入路的TAP 阻滯可以滿足不同手術(shù)部位的需求[10]。本研究借助超聲引導(dǎo)選擇靠近髂前上嵴的TAP 阻滯入路，能在直視情況下看清楚穿刺針的行進(jìn)路線及局部麻醉藥注射后藥液的擴(kuò)散和分布情況，能夠完全阻斷手術(shù)區(qū)域的感覺神經(jīng)前支，相對(duì)腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯，并不影響手術(shù)切口的解剖層次，能提供更好的手術(shù)視野，便于外科操作。手術(shù)切口行局麻藥物浸潤能在神經(jīng)末梢阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[11]，對(duì)這類不用進(jìn)腹腔手術(shù)能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但在臨床操作過程中，鎮(zhèn)痛效果和外科醫(yī)生在行局部浸潤阻滯時(shí)進(jìn)針深度和寬度的操作技巧上有一定關(guān)系。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯和切口局麻藥浸潤阻滯均可明顯減輕腹壁切口痛，提供較長的鎮(zhèn)痛時(shí)間和效能，對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)功能的影響小，可作為腹股溝斜疝患兒手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的較佳鎮(zhèn)痛模式。