田 波，何利平，劉 俊，李重熙，白勁松，古善群

（1）昆明市第三人民醫(yī)院感染一科，云南昆明 650041；2）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南昆明 650500）

世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）報(bào)告顯示，HIV/AIDS 患者合并感染最多的是結(jié)核桿菌，其次是HBV 和HCV。HBV 和HCV是HIV/AIDS 患者最容易發(fā)生的病毒性合并感染[1]。對(duì)于終生ART 的患者，特別是合并有HBV 或HCV 感染的患者，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測對(duì)于治療效果的評(píng)價(jià)及藥物不良反應(yīng)的觀察至關(guān)重要。本研究分析了患者ART 5 a 的肝功能檢測結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察在治療過程中的變化情況，為HIV 合并HBV、HCV 患者的ART 治療提供參考，促進(jìn)治療的長期穩(wěn)定進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

昆明市第三人民醫(yī)院抗病毒治療門診2010 年1 月至2013 年6 月開始免費(fèi)艾滋病抗病毒治療的18 歲及以上患者，合并有HBV 或者HCV 者1 817例作為觀察組，同期入組的單純HIV 者中用系統(tǒng)抽樣隨機(jī)抽取189 例作為對(duì)照組。所有患者均簽署了抗病毒治療知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

收集患者開始ART 時(shí)的人口學(xué)信息，治療前、治療1 a、2 a、3 a、4 a、5 a 的肝功能檢測結(jié)果，包括AST、ALT、總膽紅素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的用描述，多組間比較用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布用M（P25，P75）描述，同組資料不同時(shí)間點(diǎn)的比較用M 檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)不同組間的比較用H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，檢驗(yàn)方法為X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

2010 年1 月至2013 年6 月入組免費(fèi)艾滋病抗病毒治療的18 歲以上患者共1 817 例。其中HIV/HBV 患者104 例（5.72%），HIV/HCV 患者442 例（24.32%），HIV/HBV/HCV 患 者36 例（1.98%）。同期收治抗病毒治療的單純HIV 感染者隨機(jī)抽取189 人，見表1。

排除5 a 治療過程中失訪、停藥、死亡、脫失又復(fù)治的患者，最終進(jìn)行肝功能檢測指標(biāo)分析的患者為：HIV/HBV 患者83 例，HIV/HCV 患者225例，HIV/HBV/HCV 患者14 例，單純HIV 患者151例。

表1 各組患者人口學(xué)基本情況［n（%）］Tab.1 Basic demographic information of patients in each group ［n（%）］

2.2 ALT 的變化

同一組別不同時(shí)間點(diǎn)的ALT 比較結(jié)果:HIV/HBV 組和HIV/HBV/HCV 組ALT 值在治療過程中波動(dòng)較小，6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HIV/HCV 組和單純HIV 組6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HIV/HCV 組進(jìn)一步兩兩比較，治療1 a 與治療2 a 最高；其次是治療3 a、4 a、5 a；最低是治療前。單純HIV組兩兩比較，治療4 a 低于其它時(shí)間點(diǎn)，其余各時(shí)間點(diǎn)相互間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

HIV/HCV 組患者的ALT 值在治療第1 年明顯上升，之后呈逐漸下降的趨勢；單純HIV 組患者的ALT 值波動(dòng)不明顯，始終在正常范圍，見圖1。

同一時(shí)間點(diǎn)四組患者間的比較結(jié)果，在治療前、治療1 a、2 a、3 a、4 a、5 a 四組患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前四組兩兩比較結(jié)果，單純HIV 組最低，其余3 組間無差異。治療1 a 和治療2 a 兩兩比較均有：最高是HIV/HCV 組；其次是HIV/HBV 組、HIV/HBV/HCV 組；最低是單純HIV組。治療3a兩兩比較，HIV/HCV 組、HIV/HBV/HCV 組高于HIV/HBV 組、單純HIV 組。治療4 a 兩兩比較，HIV/HCV 組、HIV/HBV/HCV組高于HIV/HBV 組、單純HIV 組。治療5 a 兩兩比 較，HIV/HCV 組、HIV/HBV/HCV 組 高 于HIV/HBV 組、單純HIV 組。

表2 4 組患者ALT 隨治療時(shí)間的變化[M(P25,P75)]Tab.2 The ALT changes with treatment time in the four groups[M(P25,P75)]

圖1 4 組患者ALT 值隨治療時(shí)間的變化趨勢Fig.1 The change trend of ALT with treatment time in the four groups

2.3 AST 的變化

同一組別不同時(shí)間點(diǎn)的AST 比較結(jié)果：HIV/HBV 組6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，治療前高于治療后的每1 a，治療2 a、3 a、4 a、5 a 間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HIV/HCV 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較，治療前與治療1 a、2 a 均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而高于治療3 a、4 a、5 a。HIV/HBV/HCV 組各時(shí)間點(diǎn)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純HIV 組兩兩比較，治療前與治療1 a 沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而高于治療2 a、3 a、4 a、5 a。

圖2 可以看出同一組別不同時(shí)間點(diǎn)4 組患者AST 值均有緩慢下降的趨勢，HIV/HBV 組治療前高于正常范圍（40 U/L），治療第1 年明顯下降，之后趨于平穩(wěn)，均在正常值范圍。HIV/HCV 組患者始終高于正常值（40 U/L）。

同一時(shí)間點(diǎn)4 組患者間比較結(jié)果，AST 值在治療的各時(shí)間點(diǎn)4 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩兩比較后，治療前、治療1 a、治療2 a 均有：單純HIV 組最低，其次是HIV/HBV 組，HIV/HCV 組和HIV/HBV/HCV 最高。治療3 a、4 a、5 a 兩兩比較均有：HIV/HBV 組、單純HIV 組低于HIV/HCV組、HIV/HBV/HCV 組。

表3 4 組患者AST 隨治療時(shí)間的變化情況[M(P25,P75)]Tab.3 The AST changes with treatment time in the four groups[M(P25,P75)]

圖2 2 組患者AST 值隨治療時(shí)間的變化趨勢Fig.2 The change trend of AST with treatment time in the four groups

2.4 總膽紅素的變化

同一組別不同時(shí)間點(diǎn)的總膽紅素比較結(jié)果：HIV/HBV 組6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，治療前高于治療1 a、2 a、3 a、4 a、5 a。治療1 a、2 a、3 a、4 a、5 a 之間相互沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HIV/HCV 組、HIV/HBV/HCV 組、單純HIV組6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同一時(shí)間點(diǎn)四組患者間的總膽紅素在治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩兩比較，HIV/HBV 組高于HIV/HCV 組。HIV/HCV 組、單 純HIV 組 和HIV/HBV/HCV 組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療1 a、2 a、4 a 4 組間均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療3 a 兩兩比較HIV/HBV 組最低，其次是HIV/HBV/HCV 組和單純HIV 組，HIV/HCV 組最高。治療5 a 兩兩比較，HIV/HBV 組和單純HIV 組最低，HIV/HCV 組和HIV/HBV/HCV 組最高。

表4 四組患者總膽紅素隨治療時(shí)間的變化[M(P25,P75)]Tab.4 The TBIL changes with treatment time in the four groups [M(P25,P75)]

3 討論

美國和西歐的大規(guī)模隊(duì)列研究顯示，HIV/AIDS 合并HBV 感染率在6%～14%[2]。云南的研究中HIV/AIDS合并HBV感染的陽性率為6.74%[3]。張小麗[4]的研究顯示HIV 感染者中合并HCV 感染者的比例為26.25%。本研究中，HIV 患者合并HCV 感染的比例為24.32%，HIV 合并HBV 感染的比例為5.72%，HIV/HBV/HCV 共感染的比例為1.98%。

國外有研究者[5]認(rèn)為，HIV/HCV 或HIV/HBV混合感染的患者肝功能損害的程度比單純HIV 感染的患者嚴(yán)重。曹曉滄[6]等則認(rèn)為，HIV 感染雖然能抑制細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致免疫缺陷，但也能使混合感染者的肝損傷程度減輕，轉(zhuǎn)氨酶水平下降。還有學(xué)者[7]認(rèn)為，HIV 合并HBV 感染者與單純HBV或單純HIV 相比有更高的肝臟疾病相關(guān)死亡率。本研究分析比較了四組患者在ART 期間的AST、ALT 及總膽紅素水平，發(fā)現(xiàn)四組患者的AST、ALT值在5 a 的ART 過程中均有緩慢下降的趨勢，其中HIV/HBV 組患者下降相對(duì)明顯，四組患者中AST、ALT 值最高的始終是HIV/HCV 組患者。一項(xiàng)對(duì)192 例HIV 合并HCV 患者聯(lián)合抗病毒治療后療效的研究[8]顯示，聯(lián)合抗病毒治療后患者的AST、ALT 值均有不同程度的下降。研究[4]發(fā)現(xiàn)HIV/HCV感染者比單純HIV 感染者的AST、ALT、總膽紅素顯著升高。HIV/HBV 組的總膽紅素值在治療第1年有明顯下降的趨勢，之后逐漸趨于穩(wěn)定，其余3組患者總膽紅素的變化不大。HIV/HBV 組的AST、ALT 值在5 a ART 過程中均呈現(xiàn)出明顯下降的趨勢，這可能與服用的艾滋病抗病毒治療藥物中含有富馬酸替諾福韋酯和拉米夫定有關(guān)。有研究顯示[9]，HIV 合并HBV 感染的患者，ART 方案優(yōu)先選用含有富馬酸替諾福韋酯和拉米夫定的治療方案。

總之，HIV 感染者混合感染HBV、HCV 加重了肝功能損傷，以HIV/HCV 患者的肝功能損傷最為嚴(yán)重，單純HIV 感染者肝功能在治療過程中趨于正常。提示混合感染HBV、HCV 的HIV/AIDS在ART 過程中要密切關(guān)注肝功能的變化，及時(shí)處理肝損傷。HIV/HBV 患者的AST、ALT 在ART 后明顯下降并維持在正常水平，也提示了艾滋病抗病毒治療藥物對(duì)HBV 病毒的抑制作用。

本研究為回顧性研究，HIV/HCV 合并感染患者的抗HCV 治療信息的收集欠缺，故沒有把抗HCV 治療作為ART 過程中肝功能變化的影響因素進(jìn)行分析。后續(xù)的工作中會(huì)加強(qiáng)這類人群的管理和信息收集，以便及時(shí)采取相應(yīng)措施。