劉力暢，宋會平，畢成，野炳釗，荊楠

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

1 病例資料

圖1 肌腱撕脫骨折

圖2 肌腱撕脫骨折

圖3 末節(jié)骨折移位

圖4 末節(jié)骨折移位

圖5 克氏針固定骨折

圖6 克氏針固定骨折

患者 男，37歲，因高處墜落致右手環(huán)指疼痛、活動受限8 h于2019年5月10日入院。自訴于8 h前在家爬梯子時不慎墜落，墜落時右手抓住梯子，用力過猛，落地后即感右手疼痛、活動受限，休息后右手腫痛、活動受限無緩解，遂來我院就診?；颊呙鞔_外傷史，既往體健。入院查體：T 37℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 144/82 mmHg，右手環(huán)指腫脹明顯，遠節(jié)指關(guān)節(jié)不能屈曲，壓痛明顯，末梢血運及感覺正常。輔助檢查：右手環(huán)指正側(cè)位X線片示右側(cè)第4指末節(jié)指骨掌側(cè)基底部骨折（圖1，2）。入院診斷：右手環(huán)指遠節(jié)指骨撕脫性骨折，右手環(huán)指指深屈肌腱斷裂。入院后完善相關(guān)檢查，并給予對癥處理?；颊弑Ｊ刂委煙o效，無明顯手術(shù)禁忌，于2019年5月20日行右手環(huán)指骨折切開復(fù)位+指深屈肌腱斷裂重建術(shù)。術(shù)中探查：撕脫骨折塊移位明顯，牽拉手法復(fù)位后給予絲線固定；未見環(huán)指指深屈肌腱，考慮肌腱斷裂回縮，于指根處掌側(cè)做橫切口，進入后找到指深屈肌腱，將肌腱用絲線編織縫合后，按解剖位置牽引回止點斷裂處，用克氏針在遠節(jié)指骨鉆孔，將導(dǎo)引線穿出指骨并拉緊，肌腱固定于指骨基底肌腱斷裂處后，于背側(cè)打結(jié)系于紐扣上，逐層縫合。術(shù)后給予對癥治療，并右手支具固定。復(fù)查右手環(huán)指正側(cè)位X線片示右手第4指末節(jié)指骨基底部骨折斷端對位欠佳（圖3，4）?；颊咂狡崾竟钦鄱艘莆惠^前明顯，考慮應(yīng)為肌腱牽拉所致，給予手法復(fù)位效果不理想，遂行右手環(huán)指遠節(jié)指骨骨折克氏針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中在C型臂X線機透視下復(fù)位骨折，對線良好后于指尖處穿入1枚克氏針固定。術(shù)后給予對癥治療，并右手支具固定（圖5，6）。復(fù)查右手環(huán)指正側(cè)位X線片示右手環(huán)指末節(jié)指骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。術(shù)后各項生理指標正常，辦理出院，定期復(fù)查并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2 討論

指深屈肌腱撕脫性損傷（jersey finger）常伴肌腱止點處的撕脫性骨折，是一種少見的損傷。指深屈肌腱Ⅰa區(qū)的損傷多為銳器劃傷所致，為開放性損傷；也可為患指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過度屈曲，屈肌腱過度受力，導(dǎo)致屈肌腱止點處的撕脫斷裂，此種損傷為閉合性損傷，而閉合性損傷則更為少見。指深屈肌腱撕脫性損傷的分類最早由Leddy等人提出，依據(jù)肌腱回縮的程度及撕脫骨折塊的大小將其分為三型，Ⅰ型：撕脫的肌腱回縮至手掌部，肌腱長短腱紐均斷裂；Ⅱ型：肌腱斷端常帶有小片撕脫骨折，且回縮至近端指間關(guān)節(jié)，短腱紐斷裂，長腱紐完整；Ⅲ型：肌腱止點處撕脫骨折塊較大，常累及關(guān)節(jié)面且移位至遠端指間關(guān)節(jié)，短腱紐完整。后來對這種分型進行了拓展，增加了兩種分型，Ⅳ型：肌腱止點處撕脫骨折，同時肌腱又從骨折片上撕脫，并向近端回縮；Ⅴ型：肌腱止點處撕脫骨折同時合并末節(jié)基底部粉碎性骨折。此種分類方法在臨床中應(yīng)用最廣[1]。Ⅳ型指深屈肌腱撕脫性損傷在臨床中較為少見，且易被誤診為Ⅲ型，術(shù)前X線片檢查常無法預(yù)測，此例患者為手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)并明確診斷。因此，針對此類患者，術(shù)前有必要行超聲檢查，輔助診斷。

目前尚沒有文獻對各型指深屈肌腱損傷手術(shù)治療做明確說明，但臨床中應(yīng)用最廣的指深屈肌腱止點重建術(shù)有兩種，經(jīng)骨道固定的肌腱縫線的應(yīng)用[2]及微型骨錨釘?shù)膽?yīng)用[3]。由于微型骨錨釘費用高，患者經(jīng)濟負擔(dān)重，所以目前微型骨錨釘尚未完全普及，經(jīng)骨道固定的肌腱縫線的應(yīng)用仍較廣泛。此例患者采用經(jīng)骨道固定的肌腱縫線重建肌腱止點，術(shù)中肌腱固定牢固，但患者骨折撕脫塊較大，且克氏針穿孔時對指骨造成一定程度損傷，導(dǎo)致指骨基底部脆弱，術(shù)后肌腱牽拉致基底部骨折移位，采取二次手術(shù)行克氏針固定骨折。此種并發(fā)癥的發(fā)生在國外也有報道[4]。經(jīng)骨道固定的肌腱縫線在指深屈肌腱止點重建中具有手術(shù)簡便易行、無異物反應(yīng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點，但在Ⅳ型損傷中，存在發(fā)生肌腱牽拉致基底部骨折移位并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，在對撕脫骨折塊較大的指深屈肌腱撕脫性損傷的治療中，應(yīng)在經(jīng)骨道固定的肌腱縫線修復(fù)肌腱止點的同時對相應(yīng)節(jié)段指骨行內(nèi)固定或外固定加固，防止肌腱牽拉致指骨再次骨折。

經(jīng)骨道固定的肌腱縫線在指深屈肌腱止點重建中應(yīng)用的優(yōu)點明顯，但是仍存在一定局限性。針對骨折撕脫塊較大的Ⅲ型損傷、Ⅳ型及Ⅴ型損傷的治療仍是臨床中的難點，微型骨錨釘在以上損傷中的應(yīng)用也存在一定局限性[5-6]，目前仍然有必要對指深屈肌腱撕脫性損傷的手術(shù)治療行進一步探討。