馮春梅，馮清波，劉宏君，顧加祥，袁超群

（1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410083；2.大連醫(yī)科大學(xué) 第二臨床學(xué)院，遼寧 大連 116044；3.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

肉芽腫性炎（granulomatous inflammation）是一種特殊類型的慢性增生性炎癥，多見于體表，累及腕部者臨床較為少見。通過我院1例確診病例并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析總結(jié)腕部肉芽腫性炎的影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，以提高臨床診斷、鑒別水平。

1 病例資料

患者 女，64歲，家族中無類似病史者?；颊呷朐呵?0個月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右腕掌尺側(cè)、小魚際、小指近節(jié)指腹局部腫塊伴疼痛，質(zhì)軟，活動度差，后右手掌陸續(xù)出現(xiàn)類似腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊第5個月，自訴曾用中藥（具體不詳）浸泡治療，右手掌腫塊較前減小，疼痛減輕。后腫塊再次增大，疼痛加重，為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，以右腕上肢局部腫物收入院。入院查體：右腕掌尺側(cè)、小魚際腫塊直徑1.5 cm，小指近節(jié)掌側(cè)腫塊直徑0.5 cm；各腫物表面皮膚無破潰，邊界不清，質(zhì)軟，無壓痛，活動度差（圖1）。術(shù)前檢查：MRI提示右側(cè)腕部及手掌掌側(cè)肌腱周圍滑膜腫脹伴結(jié)節(jié)影，右腕骨及掌骨近端多發(fā)骨髓水腫（圖2，3）。術(shù)中所見：指深淺屈肌腱滑膜增生廣泛，包裹正中神經(jīng)，增生的滑膜蔓延至小指掌指關(guān)節(jié)（圖4，5）。術(shù)后病理：大體見：組織塊大小約7.0 cm×5.0 cm×2.5 cm，切面灰白、灰黃，質(zhì)中；鏡下見：伊紅色無結(jié)構(gòu)物質(zhì)形成，周圍類上皮樣細(xì)胞增生，并見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，灶區(qū)多核巨細(xì)胞浸潤。診斷：肉芽腫性炎（圖6）。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核抗體（-），抗核抗體譜（-），結(jié)核干擾素釋放試驗(yàn)（-），抗“O”抗體（-）。胸部CT示左肺下葉鈣化結(jié)節(jié)，縱膈及肺門未見腫大淋巴結(jié)；腹部CT示肝臟右葉、脾臟前緣鈣化灶?；颊邿o結(jié)核接觸史及外傷史，結(jié)合患者體征、既往史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最終臨床診斷：右手腕單純性肉芽腫性炎。術(shù)后隨訪1年，腫物無復(fù)發(fā)，患者手部功能良好。

2 討論

圖1 術(shù)前查體

圖2 右側(cè)腕部MRI

圖3 右側(cè)腕部MRI

圖4 術(shù)中暴露腫物

圖5 術(shù)中切除腫物

圖6 術(shù)后病理（HE×100）

肉芽腫性炎是一種特殊類型的慢性增生性炎癥。患者往往以體表包塊就診，一般肉眼可見或觸診可捫及，腫塊質(zhì)地稍硬，觸及活動度差，多無明顯癥狀，少數(shù)可有壓痛，是較常見的軟組織腫物之一[1]。由于其組織學(xué)的復(fù)雜性以及形態(tài)學(xué)的多樣性，臨床上常被誤診。肉芽腫性炎鏡下多表現(xiàn)為：由大量巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及其他細(xì)胞(特別是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等)聚集形成的肉芽腫[2]。其致病因素多樣，多由細(xì)菌、真菌、異物等感染引起[3]。結(jié)核病、麻風(fēng)、血吸蟲病、組織胞漿菌病、隱球菌、貓抓病、風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)病、克羅恩病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、環(huán)狀肉芽腫、異物肉芽腫、兒童肉芽腫性人工皮炎等多種疾病可表現(xiàn)為肉芽腫性炎[4]。所以僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查難以鑒別，病理切片及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。肉芽腫性炎的免疫組化染色可見淋巴細(xì)胞中T細(xì)胞占多數(shù)，因此認(rèn)為肉芽腫性炎與局部免疫異常有關(guān)[5-6]。在一定條件下，肉芽腫性炎能圍殲、清除病原微生物、異物或吞噬、消化可溶性微粒，故有重要的防御作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎在免疫和對抗腫瘤方面也有一定的作用。若肉芽腫性炎未能及時控制而反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可導(dǎo)致組織、器官的嚴(yán)重?fù)p傷、壞死或廣泛纖維化而影響它們的功能[7]。

本例肉芽腫性炎涉及骨肌系統(tǒng)，而骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎癥常見類型有兩種：⑴異物性肉芽腫；⑵感染性肉芽腫[8]。感染性肉芽腫通常是由于感染了特殊的病原微生物如：結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、梅毒螺旋體、真菌等形成具有診斷意義的特征性肉芽腫，其中以結(jié)核性肉芽腫最為常見[9]。本例肉芽腫性炎無異物及結(jié)核檢出，屬于特殊肉芽腫性炎，故診斷為單純性肉芽腫性炎。

對于累及骨肌系統(tǒng)的肉芽腫性炎，我們建議先保守治療，保守治療無效后，再予以手術(shù)治療。本例患者多次采用中藥外用療法，但腫物始終未見消退，且腫物逐漸增大，疼痛加重，因此采取手術(shù)治療。術(shù)中見指屈深、淺肌腱滑膜增生廣泛，包裹正中神經(jīng)，增生的滑膜蔓延至小指掌指關(guān)節(jié)，部分增生滑膜與周圍組織分界不清。仔細(xì)分離粘連的滑膜，避免損傷肌腱及正中神經(jīng)，對于正中神經(jīng)予以松解，并注射地塞米松預(yù)防水腫。

肉芽腫性炎在影像學(xué)及臨床上極易與其他疾病混淆，陶越強(qiáng)等[8]表示肉芽腫性炎超聲表現(xiàn)特異性不高，誤診率較高，MRI有優(yōu)良的軟組織分辨力，可觀察病灶的大小、形態(tài)、部位、數(shù)目和侵犯范圍，并有一定的特征性表現(xiàn)，能在一定程度上反映肉芽腫性炎病理組織學(xué)的改變，大大提高了骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的診斷準(zhǔn)確性。通過本病例的診治，我們總結(jié)得到一些經(jīng)驗(yàn)，對上肢局部占位患者，應(yīng)詳細(xì)追問病史，結(jié)合影像學(xué)檢查尤其是MRI，必要時取活檢，得到明確診斷后再決定治療方案。