譚斌，王振林，李登博，侯識志，王相，王渭

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第906醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 314050）

隨著社會(huì)工業(yè)、交通的高速發(fā)展，高能量損傷所致的開放性Pilon骨折患者增多，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式常合并皮膚壞死、內(nèi)固定外露、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。2013年6月-2018年12月，我院應(yīng)用單邊跨關(guān)節(jié)組合式外固定支架治療Pilon骨折，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡19～43歲，平均34.6歲。高處墜落傷6例，交通事故傷10例，重物砸傷4例。所有患者合并腓骨骨折。入院后均行急診清創(chuàng)、手法整復(fù)、單邊跨關(guān)節(jié)組合式外固定架治療。如合并骨缺損，Ⅰ期行清創(chuàng)、碎骨塊去除、骨水泥占位、VSD治療，Ⅱ期行皮瓣修復(fù)，術(shù)后滿3個(gè)月傷口愈合良好后，行髂骨植骨。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在靜吸復(fù)合全麻插管下行急診手術(shù)。開放性骨折首先是徹底清創(chuàng)，Ⅰ期清創(chuàng)封閉傷口，在小腿內(nèi)側(cè)安裝外固定支架，小腿外固定釘于脛骨干約2/3以上的前內(nèi)側(cè)安裝2枚，跟骨釘從內(nèi)向外釘入跟骨結(jié)節(jié)；足部釘入一枚，從內(nèi)側(cè)釘入3個(gè)楔骨的中央；在C型臂X線機(jī)透視下行牽引、加壓、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方調(diào)節(jié)使骨折功能復(fù)位，復(fù)位滿意后擰緊夾棒器及脛骨釘棒，外固定架將踝關(guān)節(jié)固定于功能位或趾背伸位。術(shù)后一周待腫脹完全消退、皮紋出現(xiàn)后行二次手術(shù)。腓骨骨折距踝關(guān)節(jié)12 cm以內(nèi)移位明顯可用6～8孔鎖定鋼板固定，脛骨下段骨折可行小切口撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位，克氏針或雙動(dòng)力加壓螺釘固定（圖1-6）。

1.3術(shù)后處理

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)前3D影像

圖3 第一次外固定術(shù)后

圖4 第二次內(nèi)固定術(shù)后

圖5 術(shù)后6個(gè)月

圖6 術(shù)后6個(gè)月

術(shù)后予抬高患肢、消腫、預(yù)防感染等治療，早期行足趾背伸、屈曲及股四頭肌收縮康復(fù)訓(xùn)練。4～8周根據(jù)X線復(fù)查情況，去除外固定支架，動(dòng)力活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折愈合情況決定部分負(fù)重訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。20例中1例創(chuàng)面缺損，經(jīng)VSD負(fù)壓封閉引流、創(chuàng)面換藥、Ⅱ期植皮愈合。1例合并骨缺損，經(jīng)Ⅰ期清創(chuàng)、骨水泥占位，Ⅱ期取髂骨植骨后骨折愈合。根據(jù)Mazan踝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率95%。

3 討論

3.1清創(chuàng)的重要性

開放性Pilon骨折，成功的第一步是清創(chuàng)，采用“地毯”式完全的切除，術(shù)中徹底清除失去活力的組織及碎骨塊、異物，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗三遍，碘伏浸泡，最大限度地減少局部致病菌數(shù)量，為創(chuàng)口Ⅰ期閉合創(chuàng)造條件。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

Pilon骨折局部軟組織腫脹明顯，是急診手術(shù)還是待軟組織消腫后手術(shù)，尚有爭議。我們認(rèn)為對開放性骨折和傷后8～12 h的閉合性骨折可急診手術(shù)，對超8～12 h的閉合性骨折入院后行跟骨牽引，抬高患肢，牽引狀態(tài)下進(jìn)行足趾伸屈主動(dòng)功能訓(xùn)練?？墒褂盟幬锎龠M(jìn)腫脹消退，在局部水皰愈合或腫脹基本消退后手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要關(guān)系到如何保護(hù)軟組織血運(yùn)。手術(shù)應(yīng)選擇在患肢腫脹消退后進(jìn)行，臨床判斷標(biāo)志是在皮膚起皺紋的時(shí)候。腫脹若不消退，加上術(shù)中對軟組織的牽拉損傷，很可能導(dǎo)致切口難以關(guān)閉，而強(qiáng)行關(guān)閉縫合切口，會(huì)導(dǎo)致張力過大，皮膚壞死，鋼板、骨外露。

3.3 Pilon骨折固定的方式與技巧

Pilon骨折的基本治療順序是：⑴復(fù)位腓骨；⑵前方暴露踝關(guān)節(jié)；⑶安放踝關(guān)節(jié)牽引用的外固定架；⑷復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面和骨骺；⑸復(fù)位中間骨折塊；⑹做支撐性植骨；⑺復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊；⑻放置前方或內(nèi)側(cè)支撐鋼板；⑼早期活動(dòng)；⑽晚負(fù)重，依骨折固定方法和愈合情況而定，一般在術(shù)后12～16周[1]。

3.4跨關(guān)節(jié)外固定支架的優(yōu)勢

外固定支架治療Pilon骨折，其獨(dú)特的牽引作用可通過軟組織、肌腱、韌帶的牽拉輔助骨折的間接復(fù)位，即韌帶整復(fù)作用。外固定支架操作不需要廣泛剝離骨膜，極大地保護(hù)了骨折端血運(yùn)，避免了術(shù)后局部腫脹和內(nèi)固定材料置入所致局部體積增加，保護(hù)了軟組織。2～4周踝關(guān)節(jié)的早期功能訓(xùn)練，對骨折的愈合，軟組織的修復(fù)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)粘連、僵硬具有極其重要的作用[2]。