孫寶山

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 ICU科，遼寧 沈陽 110024）

隨著人口老齡化的進展，我國老年髖關節(jié)骨病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其中老年髖部骨折以每年1%～3%的速度增長，臨床常采用手術治療，以促進患者生理功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。但高齡髖部骨折患者常合并肺部疾病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，術后機體狀態(tài)不穩(wěn)定，發(fā)生并發(fā)癥風險較高。加強術后監(jiān)護、護理，維持生理機能穩(wěn)定，是確保手術治療效果的關鍵[1-3]。相關研究指出，與常規(guī)術后返回病房相比，術后即時轉入重癥監(jiān)護室（ICU），可于患者病情發(fā)生變化時及時進行搶救治療，有助于減少病死率[4-5]。本文回顧性分析我院2017年5月-2019年4月收治的106例高齡髖部骨折患者臨床資料，旨在探討早期轉入ICU臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組106例高齡髖部骨折患者均給予手術治療，術后即時轉入ICU者為觀察組（n=64），男36例，女 28例；年齡 66～78歲，平均（72.65±2.45）歲；骨折類型：股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折42例，股骨轉子下骨折7例；手術方案：全髖置換21例，人工股骨頭置換14例，內(nèi)固定治療29例；麻醉方式：全麻20例，硬膜外麻醉31例，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉13例；體質(zhì)量45～78kg，平均（61.23±7.23）kg。術后轉回普通病房48 h內(nèi)轉入ICU者為對照組（n=42），男24例，女 18例；年齡 67～79歲，平均（73.10±2.51）歲；骨折類型：股骨頸骨折10例，股骨粗隆間骨折29例，股骨轉子下骨折3例；手術方案：人工股骨頭置換6例，全髖置換11例，內(nèi)固定治療25例；麻醉方式：全麻13例，硬膜外麻醉21例，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 8 例；體質(zhì)量 44～79 kg，平均（60.22±7.60）kg。兩組基線資料（性別、年齡、骨折類型、手術方案、麻醉方式、體質(zhì)量）均衡，具有可比性（P＞0.05）。

1.2選取標準

納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線檢查確診；年齡≥65歲。排除標準：陳舊性骨折；長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物；存在麻醉禁忌證；合并其他部位骨折；合并嚴重感染；合并嚴重肝、腎功能損傷；精神障礙性疾?。蛔陨砻庖吖δ苋毕?；合并惡性腫瘤。

1.3治療方法

觀察組：術后即時轉入ICU。⑴基礎處理：根據(jù)患者情況使用吸痰器、心電監(jiān)護儀、血氣分析儀、呼吸機、除顫儀、顱腦降溫儀等醫(yī)療設備，監(jiān)測其血壓、血氧飽和度、尿量、水電解質(zhì)、脈搏、肢體活動、呼吸、意識狀態(tài)、瞳孔大小等。⑵深靜脈血栓預防：采用軟枕、“U”形枕等墊高患肢，以促進腫脹消退及靜脈回流；術后1 d指導患者于床上進行肢體運動，循序漸進進行踝關節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等運動，以促進血液回流，減少靜脈瘀滯；輸液治療時避免穿刺患肢，以減輕對血管內(nèi)膜損害；對患肢腫脹程度定期進行測量，及時調(diào)節(jié)夾板松緊度。⑶肺部感染的預防：協(xié)助患者刷牙、漱口，進行口腔護理，2次/d，以避免患者長期臥床，細菌定植于口腔造成肺部感染；對痰液分泌較多者，每2小時為患者叩背1次，叩背時協(xié)助患者取半坐位，操作者手掌微微蜷起，呈中空狀，依照由下至上，由外向內(nèi)原則，以利于患者將痰液排出體外，避免細菌大量繁殖，造成肺部感染加重。⑷壓瘡的預防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，保持床鋪清潔、干燥、平整，使用氣墊床，為確保充氣后軟硬適中，可充氣1/2～3/4滿度，半臥位時間不宜過長，避免長時間半臥位患者身體滑向床尾，受摩擦力、皮膚垂直方向重力影響，引起皮膚循環(huán)障礙，造成壓瘡發(fā)生。⑸常見病癥處理：肺部感染加重：對于肺部感染加重患者，給予藥物治療同時，給予霧化吸入、肺泡灌洗；肺栓塞：給予低分子肝素鈉進行抗凝治療，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，并進行血氣分析，給予高流量氧氣吸入；急性心力衰竭：予推注西地蘭等藥物，應用呼吸機、動脈球囊反搏等醫(yī)療器械，迅速進行無創(chuàng)機械通氣，置管監(jiān)測中心靜脈壓及24 h尿量；全麻后呼吸功能不全：利用呼吸機行雙水平無創(chuàng)正壓通氣，為患者選擇適宜鼻面罩，設置為自主呼吸/時間切換模式，設置頻率為12～16次/min，呼吸比為1∶2，氧濃度為30%，吸氣末壓力8～12 mmHg，呼氣末壓力4～6 mmHg。

對照組：術后轉回普通病房，48 h內(nèi)轉入ICU。術后接回病房，連接心電監(jiān)護，密切觀察基礎生命體征；持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護，觀察并記錄其血壓、脈搏、心率、呼吸等基礎生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常由病房醫(yī)生及時進行處理；給予低流量氧氣吸入，及時清除口鼻分泌物，以改善組織缺氧狀態(tài)，確保呼吸道通暢；術后禁飲、禁食4～6 h后指導患者進食少量無渣流質(zhì)飲食，如果汁、魚湯等，患者無惡心嘔吐等胃腸道不適后，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，飲食原則以清淡、低脂肪、高熱量、易消化為主；密切觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)敷料滲血、污染后及時給予更換；記錄引流液顏色、性狀、量；給予抗生素、鎮(zhèn)痛藥物治療。術后7例因急性心力衰竭轉入ICU；10例因嚴重肺部感染轉入ICU；8例因肺栓塞轉入ICU；12例因全麻后呼吸功能不全轉入ICU；5例因其他多種原因轉入ICU。轉入ICU后干預方式同觀察組。

1.4觀察指標

⑴比較兩組術前、入ICU時急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，APACHEⅡ評分量表由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最高分為71分，得分越高，表示病情越重。⑵比較兩組住院時間、醫(yī)療費用。⑶比較兩組并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、肺栓塞）發(fā)生率、死亡率。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，APACHEⅡ評分、住院時間、醫(yī)療費用以均數(shù)±標準差(x±s)表示，t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以 n（%）表示，χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組APACHEⅡ評分比較

術前兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入ICU時觀察組APACHEⅡ評分低于對照組（P ＜0.05，表 1）。

表1 兩組APACHEⅡ評分比較

表1 兩組APACHEⅡ評分比較

組別 n 術前 入ICU時 t值 P值觀察組 64 17.98±2.15 21.46±3.78 14.202 ＜0.001對照組 42 18.12±2.03 26.23±4.12 5.045 ＜0.001 t值 0.335 6.021 P值 0.738 ＜0.001

2.2兩組住院時間、醫(yī)療費用比較

觀察組住院時間短于對照組，醫(yī)療費用低于比較對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組住院時間、醫(yī)療費用比較

表2 兩組住院時間、醫(yī)療費用比較

組別 n 住院時間（d） 醫(yī)療費用（元）觀察組 64 7.78±1.03 25782.30±1896.45對照組 42 11.21±1.56 52487.23±2653.22 t值 13.646 60.420 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較

觀察組壓瘡發(fā)生率1.56%，與對照組9.52%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組感染發(fā)生率7.81%、深靜脈血栓發(fā)生率3.13%、死亡率1.56%，低于對照組 30.95%、16.67%、14.29%（P ＜0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較（n，%）

3 討論

髖部骨折為骨科常見疾病之一，多由間接外力所致，以股骨轉子間骨折、股骨頸骨折最為常見，臨床常采取保守或手術治療。高齡髖部骨折患者因手術耐受力差、合并多種基礎性疾病等，手術風險較高，但并非手術絕對禁忌證，相關研究指出，髖部骨折患者保守治療死亡率為34.0%，手術治療死亡率為17.5%[6-9]。為降低髖部骨折患者病死率，臨床應首先考慮手術治療，但手術早期為高齡髖部骨折患者并發(fā)癥高發(fā)期，病情較為危重，故需加強病情監(jiān)護。

ICU是隨新型醫(yī)療設備出現(xiàn)、醫(yī)療管理體制及醫(yī)療護理專業(yè)發(fā)展而出現(xiàn)的新型醫(yī)療管理形式，可對院內(nèi)各科室危重患者集中進行連續(xù)監(jiān)護及綜合治療支持，最大程度給予物力、人力、技術支持[10]。本研究結果顯示，入ICU時觀察組APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），提示高齡髖部骨折患者早期轉入ICU有助于改善疾病預后。分析原因在于，術后轉回普通病房48 h內(nèi)出現(xiàn)急性心力衰竭、嚴重肺部感染、肺栓塞等再轉入ICU，已喪失對早期臟器功能惡化最佳治理時機，而高齡髖部骨折患者術后即時轉入ICU，可給予呼吸功能支持、持續(xù)監(jiān)護、監(jiān)測生化指標等多臟器功能支持，有助于早期逆轉臟器功能惡化，改善疾病預后。本研究觀察組住院時間短于對照組，醫(yī)療費用低于對照組，感染發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、死亡率低于對照組（P＜0.05），可見，高齡髖部骨折患者早期轉入ICU有助于縮短住院時間、減少醫(yī)療費用、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。ICU集中了院內(nèi)先進的醫(yī)療設備，可動態(tài)定量監(jiān)測高齡髖部骨折患者術后病情變化，同時配備訓練有素、具有高度應變能力的專業(yè)技術人員，可幫助患者度過術后早期不穩(wěn)定狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。

綜上所述，高齡髖部骨折患者早期轉入ICU有助于縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善疾病預后。