張紅新，張羽，丁思廣，楊朔，裴勃，古雪建，胡長青，連勇

（保定市第一中心醫(yī)院 骨五科，河北 保定 071000）

手是人們正常生活工作中最完美的工具[1]。隨著工農業(yè)及交通的發(fā)展，手部及前臂皮膚軟組織缺損的病例越來越多[2]，且往往伴有不同程度的軟組織感染，手術部位感染位居醫(yī)院感染的第三位[3]。如何能夠縮短治療周期，提高治愈率，降低致殘率一直是我們努力的方向。本研究采用VSD治療手部感染性創(chuàng)面，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2014年12月-2019年3月，我科收治手部皮膚缺損伴感染患者40例，隨機分為VSD治療組（A組）20例，常規(guī)換藥治療組（B組）20例。A組男11例，女 9例；年齡 20～63歲，平均（42.72±10.34）歲；左手外傷9例，右手外傷11例；銅綠假單胞菌感染12例，金黃色葡萄球菌感染3例，大腸埃希菌感染2例，其他3例。B組20例，男10例，女10例；年齡20～66歲，平均（42.64±10.18）歲；左手外傷13例，右手外傷7例；銅綠假單胞菌感染10例，金黃色葡萄球菌感染4例，大腸埃希菌感染4例，其他2例。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

所有患者均常規(guī)給予細菌培養(yǎng)，根據細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗生素治療。B組：給予手術清創(chuàng)后，每日清潔換藥，清理創(chuàng)面壞死組織，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無菌敷料包扎，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，給予植皮治療。A組：手術室給予創(chuàng)面清創(chuàng)，負壓吸引材料覆蓋創(chuàng)面，并給予創(chuàng)面持續(xù)沖洗，每500 mL沖洗液中加入8萬U慶大霉素，持續(xù)負壓吸引1周，如創(chuàng)面肉芽組織新鮮，給予植皮，如創(chuàng)面不新鮮，繼續(xù)予負壓吸引至創(chuàng)面肉芽組織新鮮，給予植皮治療。

1.3觀測指標

⑴記錄患者住院時間及創(chuàng)面愈合時間。

⑵創(chuàng)面評分：根據創(chuàng)面顏色，術后1周對創(chuàng)面進行評分。2分為創(chuàng)面顏色紅潤，創(chuàng)面滲出少；1分為創(chuàng)面肉芽組織呈粉紅色，創(chuàng)面少許血清樣滲出；0分為晦色創(chuàng)面，創(chuàng)面較多膿性分泌物，無明顯肉芽組織生長。

⑶疼痛評分：采用視覺模擬評分法對術后1周患者進行疼痛評分。0分表示無痛；1-3分表示輕微疼痛，能忍受；4-6分疼痛明顯并影響睡眠，尚能忍受；7-10分疼痛劇烈難以忍受，影響食欲及睡眠。

⑷統(tǒng)計患者抗菌藥物使用時間。

⑸統(tǒng)計患者住院期間植皮前換藥次數。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件進行數據錄入以及統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對設計的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組住院時間（19.75 d）明顯低于B組（29.85 d）；創(chuàng)面愈合時間 A組（18.55 d）低于 B組（28.45 d）；術后1周創(chuàng)面評分A組（1.65分）明顯高于B組（0.60分）；疼痛評分A組（1.4分）明顯低于B組（4.00分）；抗菌藥物使用時間A組（11.55 d）低于B組（19.05 d）；A組換藥次數（2.4次）低于 B組（16.45次），差異有統(tǒng)計學意義；A組住院費用（2.81萬元）低于 B組（3.10萬元），P=0.05，差異無統(tǒng)計學意義；平均費用A組低于B組（表1）。

典型病例：患者 男，56歲，因右手被玉米收割機割傷致皮膚缺損術后4周感染入院。入院完善術前相關化驗檢查，留取分泌物培養(yǎng)，銅綠假單胞菌（+），創(chuàng)面清創(chuàng)后予VSD負壓吸引材料覆蓋，并予慶大霉素與生理鹽水持續(xù)沖洗，1周后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，給予植皮+VSD治療，術后1周拆除VSD見植皮成活良好（圖1-3）。

圖1 患者入院時創(chuàng)面可見大量黃綠色分泌物;圖2 VSD治療1周，創(chuàng)面肉芽組織新鮮;圖3植皮術后2周，皮膚成活良好

3 討論

手部嚴重損傷常合并皮膚軟組織缺損，且手部解剖結構復雜[4]，手術修復治療非常棘手，修復的意義主要是恢復手部組織的完整性及功能。嚴重的手部損傷往往軟組織挫傷嚴重，急診清創(chuàng)后易發(fā)生創(chuàng)面感染，尤其是農用收割機損傷者，清創(chuàng)術后往往出現(xiàn)綠膿桿菌感染，且隨著人民生活水平的提高，糖尿病患者越來越多，后續(xù)治療更為棘手。治療周期長，治療效果患者往往不滿意。

表1 兩組治療方法療效比較

表1 兩組治療方法療效比較

住院時間（d） 創(chuàng)面愈合時間（d） 創(chuàng)面評分（分） 疼痛程度評分（分） 抗菌藥物使用時間（d） 換藥次數（次） 住院費用（萬元）A 組 19.75±2.45 18.55±2.67 1.65±0.49 1.40±0.88 11.55±1.82 2.40±0.50 2.81±0.51 B 組 29.85±4.44 28.45±4.56 0.60±0.50 4.00±1.30 19.05±3.03 16.45±2.54 3.10±0.57 t值 -11.30 -10.17 6.84 -7.57 -10.81 -23.58 -2.07 P值 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.05

負壓吸引材料具有良好的透氧及透濕性，可以改善局部的血液循環(huán)，持續(xù)的負壓吸引可以清除創(chuàng)面內瘀血，進而清除創(chuàng)面的培養(yǎng)基，全方位引流，去除創(chuàng)面內壞死滲出物，減少機體對毒性產物的重吸收，減輕組織水腫[5-6]。此外，可以對創(chuàng)面進行間斷地敏感抗生素灌洗，抑制或殺滅創(chuàng)面內細菌，潮濕的環(huán)境提高了機體免疫細胞功能的發(fā)揮[7]。負壓吸引材料的出現(xiàn)改變了創(chuàng)面治療的理念，即從干濕愈合的理念轉變?yōu)闈裥杂系睦砟頪8]。負壓吸引材料的更換周期為7～10 d，減少了換藥次數及對肉芽組織的刺激、損傷，極大減輕了患者的痛苦和醫(yī)護人員的工作量。但是，負壓吸引材料也有其適應證：⑴外傷性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；⑵骨筋膜室切開減張創(chuàng)面；⑶慢性潰瘍創(chuàng)面；⑷植皮后創(chuàng)面。禁忌證：⑴創(chuàng)面有活動性出血；⑵癌性創(chuàng)面；⑶厭氧菌感染創(chuàng)面。此外對大面積骨質及肌腱外露患者不宜反復使用，應早期皮瓣修復，防止骨質肌腱壞死，影響患肢功能。

負壓封閉吸引技術要點：⑴創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，嚴密止血，避免大出血；⑵術后嚴密觀察引流液的顏色、性狀及量，短時間內如有大量鮮紅色血液引出，考慮大出血，應拆除負壓吸引，嚴密止血；⑶觀察負壓吸引材料的管型，管型消失，考慮漏氣，應及時密閉；⑷觀察敷料的氣味和顏色，如有異味、顏色變化、患者發(fā)熱，應考慮創(chuàng)面感染加重，需拆除敷料，換藥治療[9]。

有研究顯示：負壓吸引材料可以為植皮和皮瓣提供絕佳的創(chuàng)面條件，降低感染率，提高植皮和皮瓣的成功率，降低手術風險，提高療效[10]。郭燕慶等[11]研究顯示，VSD作為較新的治療手段，具有操作簡單、無免疫排斥、治療無痛苦等優(yōu)點，結合富血小板血漿治療慢性難愈性創(chuàng)面效果良好。

伍美藝等[12]研究顯示，換藥使得創(chuàng)面干凈大約需要30 d，甚至無法達到創(chuàng)面新鮮的目的，而應用VSD負壓吸引結合沖洗后，創(chuàng)面干凈僅需10 d左右，療效顯著，有效率高達95%，與本實驗結果相似。本組接受負壓吸引治療的患者，均取得了良好效果。我們的經驗是，對于手部感染性創(chuàng)面，清創(chuàng)要徹底，徹底去除壞死的肌腱及骨質。創(chuàng)面覆蓋負壓吸引材料持續(xù)負壓吸引，并應用慶大霉素與生理鹽水持續(xù)沖洗，一般情況下5～7 d即可去除負壓吸引材料，如創(chuàng)面不新鮮，再次吸引5～7 d[13]。待肉芽組織新鮮，即可可進行植皮，覆蓋創(chuàng)面，極大減輕了患者換藥的痛苦，縮短了住院時間，減輕醫(yī)護工作量，提高了患者滿意度[14]。

總之手部解剖結構復雜，手術修復需要盡最大可能保留手部的功能及外觀，盡量減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，負壓引流技術操作簡單，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。