汪洋 ， 王增濤 ， 王德華 ， 張立山 ， 胡勇

（1.山東大學附屬省立醫(yī)院 手足外科，山東 濟南 250000；2.山東大學第二醫(yī)院 手外科/足踝外科，山東 濟南 250000）

多拇是手部常見的一種先天畸形[1-8]。1969年Wassel[9]根據影像學把多拇分為7型；Zuidam等[10]在2008年提出了Rotterdam分型，是在Wassel分型的基礎上結合三節(jié)拇和三倍體，把Wassel分型中不能包含的分型做出清晰的劃分，包含所有已知的多拇畸形種類。2013年Chung等[11]報道按照形態(tài)學可以把多拇畸形分為4型，作者認為簡單易行并對手術有一定的指導意義。

一個理想分型系統應具有：可重復性、容易清晰地記錄和交流，可以包括所有病理形式、手術方式，與預后相關，適用于研究。既往的分型有很多優(yōu)點，但同時伴有不足之處，例如不能包括所有的畸形，缺乏為手術治療提供詳細的指導方案，同一種分型有不同的手術方案，不同類型可以使用同一種手術方案等[12]。為了更好服務于手術醫(yī)師和患者，我們根據手術方式提出一種以手術方式為導向的分型。

1 一般資料

總結多拇手術方式有很多種[12-17]，歸納起來主要有三種（表1）：⑴切除多余指體，對骨關節(jié)、肌腱、關節(jié)囊韌帶、指甲、外展功能等進行重建；⑵合并，利用現有的組織把兩個發(fā)育均不良的拇指進行合并；⑶利用不同指體或其他部位的組織拼接成一個正?；蚪咏５哪粗浮?/p>

2 結果

根據總結的多拇畸形手術方式，我們將多拇指先分三大類（圖1），再按照手術方式每個大類再次分為兩個亞型。Ⅰ型有一個主要的發(fā)育較好的主指，手術方式是切除次指。這其中包括兩個亞型，Ⅰ-A型多拇指主指的外形和功能非常好，而且主指的力線很直，簡單切除次指就好；Ⅰ-B型主指的外形和粗細好，但指體力線不直，由骨關節(jié)發(fā)育不良和/或肌腱發(fā)育不良引起，需要對骨關節(jié)和/或肌腱進行修復。Ⅱ型為兩個指體發(fā)育均差，無主次之分，手術的方式是合并。Ⅱ-A型兩個指體大小相仿相等，呈對稱形狀；Ⅱ-B型兩個指體均發(fā)育不良，一大一小粗細不等和或長短不等；Ⅲ型是兩個或兩個以上的指體，需要把每一個指體拆開重新拼接成新的拇指，必要時需從身體其他部位移植組織修復。Ⅲ-A型兩個指體各有一段發(fā)育良好，需要拼接移位；Ⅲ-B型帶有漂浮指的主指發(fā)育不良、多倍體等，每一例需單獨制定手術方案。

表1 CBS分型和手術方式

3 討論

多拇是一種比較常見的手部先天畸形[4-5]。文獻報道分型很多，其中使用最廣泛的是Wassel分型[9]，Wassel分型主要是根據影像學的特點來進行描述，部分文獻報道[4-5，10-12]Wassel分型不是按照手術方式進行分型，對手術的指導意義一般，其中多種不同的分型有相同的手術方式，相同的分型有不同的手術方式；如WasselⅡ型和Ⅳ型都可以采取合并術式，而在WasselⅣ型中又有四種不同的表現形式，其中有的可以采取單純切除后重建，“蟹鉗”樣的則需要合并術式。其后來補充的分型也是在Wassel的基礎上進行完善，并不是按照手術方式來進行分型，只是為了解決Wassel分型不能概括所有的畸形不足之處。Chung等[11]提出的分型更為簡單，是按照形態(tài)學的大體來進行分型，對其中的手術方式也做了描述，相比Wassel分型更接近臨床實際手術需求。

圖1 多拇CBS分型圖片

Tonkin等[18]和 Wall等[19]分別在 2007年和2015年提出多拇畸形手術可以分為兩大類，一類是切除后重建，另一類是合并。我們在總結多拇畸形手術方式中發(fā)現除了以上兩種手術方式以外，還有一類復雜的多拇畸形，需多個指體和/或多個部位組織進行拼接，組成一個正常或接近正常的拇指[20-23]。

一個理想的分型系統應該包括可重復性、容易清晰地記錄和交流，可以包括所有病理形式、指導臨床治療，與預后相關，適用于研究[12]。目前的分型對以上的要求都有涉及，但是沒有一種分型是以臨床治療為導向的，所以我們在總結臨床手術方式的基礎上，提出一種以手術方式為導向的分型，簡稱CBS（Classification Based on Surgical Techniques)分型。

CBS分型以手術方式為基礎和以往的分型相比有三個不同之處：⑴是一種按照手術方式劃分的分型。多拇畸形的手術操作技巧包括截骨、肌腱的調整、關節(jié)成形、關節(jié)囊松解和緊縮、虎口整形、帶血管組織塊拼接移植等[1，16，18，21]，不同類型的多拇需要把這些技術組合在一起，重塑一個接近正常的拇指。此分型是按照切、合、拼接三種不同的基本方式來組合這些手術技巧，從而提出的三大類分型，每大類分型又分為兩個亞型，針對不同分型采取不同的手術方式；⑵為手術醫(yī)師的安排提出指導性意見。按照分型分類不同的多拇畸形，每種分型的手術難度不一樣，對醫(yī)師的手術技術和經驗有不一樣的要求。本文提出的Ⅰ型可以由普通的專科醫(yī)師完成手術，Ⅱ型需要有一定經驗的中級醫(yī)師來完成手術，Ⅲ型需要高級醫(yī)師教授經充分討論后來完成此類高難度復雜的手術；⑶有利于溝通和交流。不同的醫(yī)生之間可以通過分型知曉手術的具體方案，以往的分型可能分型后無法了解具體的實施方案，不利于同行之間的交流，CBS分型每種分型的術式都有比較明確的實施程序，對醫(yī)生之間交流起到促進作用。同時有利于醫(yī)生和患者及家屬的溝通，CBS分型參照手術方式來分類，在和患者溝通時只需告知患者分型的種類，患者就能從中了解自己的手術方式。

CBS分型的不足之處：⑴不能把所有的畸形都包括進來，其中有一些畸形也會有不同的手術方式；⑵有一些病例的分類可能有歧義，期待今后更進一步的探討和研究，使其完善。

專家點評 （王增濤，山東大學附屬省立醫(yī)院）

Wassel 50年前提出多拇指畸形的分型，應用非常廣泛。1978年Wood對Wassel分型的Ⅳ型和Ⅶ型進行了細分，增加了三節(jié)拇指的Ⅳ-A型、Ⅳ-B型和Ⅶ-A型、Ⅶ-B型、Ⅶ-C型、Ⅶ-D型。1983年TADA建議剔除三節(jié)拇指的Ⅶ型，以帶有漂浮多拇指類型替代之。1996年Hung根據Wassel-Ⅳ型不同的形態(tài)，把Wassel分型的Ⅳ型分為四個亞型，Ⅳ-A為發(fā)育不良型，Ⅳ-B為尺偏型，Ⅳ-C為分叉型，Ⅳ-D為匯聚型。因為仍有很多病例無法采用Wassel分型進行分類，2008年Zuidam對Wassel分型進行了改進，增加了Tph，triphalangeal三節(jié)拇指；T，triplication三倍體；S，symphalangism指關節(jié)粘連；D，deviation偏斜；H，hypoplastic or floating發(fā)育不良或者漂浮指，重復或畸形部分的位置簡寫u(ulnar)，m(middle)，和r(radial)，希望能把所有多拇畸形類型都包含在內。盡管以上學者感覺到了Wassel分型的不足并進行了改進，但分型有點過于復雜和難以理解不易推廣應用。

對多拇畸形進行合理分型，目的在于指導臨床手術方式的選擇、學術交流及同患者的溝通。Wassel分型和改良Wassel分型在這幾個方面有所不足，按Wassel分型同一類型的多拇畸形有多種不同的手術治療方法，并且這些手術方法的難易程度、手術效果相差很大；不同類型的多拇畸形可以用相似的手術方法（如BC手術）治療。另外還有少部分特殊病例難以準確分型。

本文作者以臨床治療方法為導向結合X線片與拇指外形，提出了新的多拇畸形分型方法：I型為主次型，手術方案主要是切除次要的拇指，手術難度低、效果好；Ⅱ型為并列型，以BC手術為主，手術有一定難度；Ⅲ型為不規(guī)則型，需要做頂端移位、多種組織移位、移植、拼合等，手術難度最高。此種分型方法雖不盡完美，但多拇畸形的分型與外觀、內在結構、手術方案四位一體，簡單明了，對臨床診治有較好的指導意義，更利于學術研究與交流。