陳乃輝

【摘要】近年來，醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。加強病歷檔案管理，使其更加原始、客觀、及時與公正，既是一項刻不容緩的重要任務，也是檔案管理人員面臨的新課題。本文討論了病歷檔案的形成過程，闡述了病歷檔案的作用和價值，探討了強化病歷檔案管理的思路和建議，以期為相關人員提供借鑒。

【關鍵詞】病歷;檔案管理;規(guī)范管理;創(chuàng)新管理

一、病歷檔案的形成

病歷檔案是患者從入院治療到出院整個過程的記錄，也是患者在醫(yī)院接受診斷與治療的真實記錄。病歷檔案由醫(yī)務人員建立，隨著患者診療過程的深入，詳細記錄患者的病情發(fā)展、護理情況、診斷情況等內容，為臨床診療活動儲備資料。病歷檔案在形成上有兩個特點：一是病歷檔案為紀實性資料，由患者診療過程中所產生的所有的數(shù)據(jù)、圖像及文字記錄組成。二是病歷檔案的責任主體為醫(yī)護人員，檔案中所收錄的數(shù)據(jù)、圖像等資料均由醫(yī)護群體完成。

二、病歷檔案的作用和價值

（一）病歷檔案的作用

病歷檔案是醫(yī)護群體對患者治療過程的原始記錄，可以為醫(yī)務人員對疾病的診斷和治療方案確立提供依據(jù)。病歷檔案是醫(yī)護人員在臨床治療過程中所收集到的第一手資料，對于以后的臨床診斷及治療具有重要的借鑒意義。若沒有病歷檔案的記錄，在一些疑難雜癥的診斷治療上，醫(yī)務人員很難做出確切的治療方案。病歷檔案中所記載的病人的疾病情況、診療方法和治療效果，可為醫(yī)院后續(xù)的診療提供重要依據(jù)。

（二）病歷檔案的價值

第一，病歷檔案具有客觀、完整、連續(xù)的特點，能將患者的病史、病情、診斷和治療效果等完整地記錄下來，真實地再現(xiàn)了醫(yī)務人員的診療及護理的全過程，具有重要的科研價值、教學價值，作為紀實性的文件，病歷檔案是醫(yī)務人員智慧的結晶，是提高醫(yī)院醫(yī)療質量的重要基礎。第二，病歷檔案為醫(yī)療機構對全院進行監(jiān)督檢查和科學管理提供了可靠依據(jù)。第三，病歷檔案可作為連續(xù)而完整的第一手教材資料。第四，病歷檔案記錄了患者的診斷過程、病情變化、護理過程、治療效果、用藥療效等整個過程，涵蓋了大量信息，能夠為臨床醫(yī)學發(fā)展提供重要依據(jù)。第五，病歷檔案對病人的診療過程、病情變化等過程做出了客觀、完整、連續(xù)的記錄，屬于患者的終身檔案，是處理各種醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、傷殘、司法鑒定等的重要資料來源。第六，病歷檔案是醫(yī)療機構統(tǒng)計醫(yī)療業(yè)務活動數(shù)量和質量的資料來源和重要依據(jù)。它真實、完整地記錄了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸、惡化，甚至死亡的預防、診斷、治療及分析的過程，不僅是評價醫(yī)療質量的可靠依據(jù)，也為疾病防治措施提供科學依據(jù)。加強病歷檔案管理工作，能有效地提升醫(yī)療水平、管理水平，為醫(yī)院科研、帶教、醫(yī)療提供重要參考，為醫(yī)生、調研者提供患者最為真實、原始的信息，同時醫(yī)生也可以隨時通過病歷檔案查閱、了解患者的治療進展，提升自身醫(yī)療技術水平，為患者的生命健康負責。

三、加強病歷檔案管理的建議

（一）規(guī)范建檔

病案經過整理歸檔之后則形成病歷。有的醫(yī)療機構在病案管理方面尚存在一些問題。譬如，有的病案未能按規(guī)定的時間歸檔，有的病案則記錄不夠完整，甚至表述不到位。病案的入檔不及時，會給病人及其家屬帶來不少疑惑，甚至引發(fā)不必要的糾紛。特別是在病方認為院方在對其開展醫(yī)療過程中存在過錯的情況下，不能及時復印病歷并存檔，會導致病人誤以為院方修改了病歷，影響了醫(yī)療差錯、事故技術鑒定的結果，對病人造成了傷害。凡此種種情況的產生，均為未按照檔案管理的制度執(zhí)行所致。要確保病案的客觀性與時效性，病歷形成必須及時、規(guī)范、完整。一是病歷形成要及時。自患者踏入醫(yī)療機構的那一刻起，自醫(yī)護人員接診開始，就要注意開始建立病歷，并隨著診療行為的繼續(xù)進行，依法積累患者的診療資料、檢查及檢驗材料等，及時增加和完善病歷內容，并最終形成完整的病歷并及時存檔。二是病歷形成要規(guī)范。醫(yī)務人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)定要求書寫病歷，而且書寫過程中專業(yè)術語及符號等的運用也要規(guī)范，字跡工整，病歷形成后不得隨意涂改，更不能偽造、篡改、隱匿、銷毀和竊取病歷。三是病歷形成要完整。一份完整的病案涵蓋了每個診療行為的全過程，記錄了診療行為的點點滴滴，必須將每個診療活動過程中所涉及的所有文字、符號、圖表、影像、圖片等一切資料都納入進來，一直到診療活動結束。診療活動結束后首個工作日內必須歸檔。四是建立電子病歷的，要注意保持電子病歷與紙質病歷的同步與統(tǒng)一，保證兩者之間相互印證，不能有所偏頗，更不能顧此失彼。

（二）規(guī)范管理

病案管理具有很強的私密性。因為醫(yī)方對患者的隱私未能密封而導致糾紛的問題也時有發(fā)生，這是涉及法律與患者尊嚴的重大問題，應引起醫(yī)方高度重視。要保護患方就醫(yī)過程中的隱私，醫(yī)療機構必須建立健全病案管理制度，規(guī)范管理，包括規(guī)范查閱制度與流程，增強醫(yī)護人員及檔案管理人員的保密意識等，以確保醫(yī)患雙方的合法權益。一是設立機構。要有領導分管、機構負責，實行崗位責任制，對病案管理成效顯著的，要給予表揚或獎勵，對因管理混亂、工作失職造成嚴重損失的，按照《檔案法》的有關規(guī)定追究當事人和主管領導的責任。二是建章立制，建立病案管理的保密、保管、借閱、統(tǒng)計等各項管理制度，以及定期檢查、評估考核等制度。三是尤其要注意保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料，非經法定事由、非經醫(yī)療機構分管負責人同意，嚴禁病案隨意出借。四是提升手段。要為病案部門配備復印、錄音、照相、錄像等設備，結合本單位業(yè)務管理工作的現(xiàn)代化進程，逐步實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化。

（三）創(chuàng)新管理

病案管理必須適應信息化、現(xiàn)代化的需要，工作人員要不斷學習新技術、新知識，敢于創(chuàng)新、敢于開拓，與時代發(fā)展同步。一是重視病案管理工作，院領導班子中要有具體負責病案管理工作的分管領導，根據(jù)形勢發(fā)展定期提出工作目標、任務及工作標準，定期組織檢查、考核。在業(yè)務管理中，要從房屋、人員、設備、資金等方面予以保障。要結合醫(yī)院工作和醫(yī)患關系的新動向，及時發(fā)現(xiàn)問題、總結經驗，提出改進措施。二是認識到紙質文件和電子文件歸檔的差異，認識到電子文檔的優(yōu)勢所在，掌握電子文檔的錄入、存儲、積累、歸檔技術，逐步實現(xiàn)管理自動化。三是重視開發(fā)利用檔案信息資源，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，在遠程會診、分級診療等新技術、新手段運用過程中發(fā)揮作用。四是在實現(xiàn)信息共享的同時，要注重做好病案信息的保密等工作，要不斷探索新的管理制度和管理方法，確保大數(shù)據(jù)與病案保密工作的共贏共生。

參考文獻：

[1]曹雯君.大數(shù)據(jù)時代醫(yī)院病歷檔案管理策略分析及研究[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2018，15（33）：173-174+179.

[2]李尤佳.醫(yī)院加強病歷檔案管理與利用的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，2（22）：280-281.

[3]羅冰.如何做好醫(yī)院檔案管理及其開發(fā)利用[J].中國健康月刊，2010，5（5）：72-73.

[4]吳萍.論醫(yī)院門診病歷檔案管理問題與應對策略研究[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，19（6）：52-53.

[5]謝芳.醫(yī)院電子檔案管理與應用效果的社會評析考究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018（7）：835-837.

（作者單位：信陽市精神病醫(yī)院）