劉云訪，喻姣花，李素云，趙詩雨，晏 蓉，滕 芬

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護理部；b.外科；c.腫瘤中心，湖北 武漢 430000）

非計劃性拔管 （unplanned extubation，UEX）是氣管插管常見的嚴重并發(fā)癥，在國內(nèi)外發(fā)生率分別高達 0.2%～14.6%[1]和 0.5%～14.2%[2]。 非計劃性拔管不僅可導(dǎo)致患者機械通氣時間增加、在ICU 停留時間延長、對慢性病護理需求增多、醫(yī)療費用負擔(dān)加重、甚至?xí)?dǎo)致患者死亡的嚴重后果[3]。 已有研究表明，疼痛、躁動、譫妄是氣管插管非計劃性拔管的危險因素[4]。 繼美國[5]于 2013 年推出《ICU 成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》后，德國[6]、歐洲[7]、蘇格蘭[8]及中國[9]也相繼發(fā)布了譫妄及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南共識， 對預(yù)防非計劃性拔管有一定指導(dǎo)意義，但國內(nèi)外暫無針對氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的實踐指南， 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫 （Joanna Briggs Institute，JBI）發(fā)表的相關(guān)證據(jù)總結(jié)也僅涉及插管后導(dǎo)管位置驗證和氣囊壓力設(shè)置[10-11]，尚無全面的基于循證的規(guī)范化指導(dǎo)供ICU 護理人員參考。 鑒于此，本研究將總結(jié)ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，以期為臨床工作提供參考。

1 方法

1.1 確定循證問題 采用PICO 模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的循證問題，即 P（population）：ICU 內(nèi)年滿 18 周歲且插入氣管插管的患者；I（intervention）：預(yù)防 ICU 成人患者發(fā)生氣管插管非計劃性拔管的護理及管理措施；C（control）： 目前臨床的護理及管理措施；O（outcome）：ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率、 窒息發(fā)生率、再插管率、機械通氣時間、ICU 內(nèi)停留時間、住院時間、住院期間花費總額。

1.2 文獻檢索策略 以 （“intensive care unit*"OR"intensive care nursing”O(jiān)R “critical care”O(jiān)R“critical illness”O(jiān)R “critical ill patient*”O(jiān)R “critically ill”O(jiān)R“ICU”） AND （“endotracheal intubation*”O(jiān)R“intratracheal intubation*”O(jiān)R “endotracheal tube”O(jiān)R“mechanical ventilation”）AND （“unplanned extubation”O(jiān)R“UEX”O(jiān)R“accidental extubation”O(jiān)R“AE”O(jiān)R“self extubation”O(jiān)R “uninten* extubation”O(jiān)R“unexpected extubation”O(jiān)R “inadvertent extubation”O(jiān)R “spontaneous extubation”O(jiān)R“airway accident”）為英文檢索式，以（“重癥監(jiān)護”O(jiān)R“危重病人”O(jiān)R“重癥患者”O(jiān)R“ICU”）AND（“氣管插管”O(jiān)R“機械通氣”）AND（“脫管”O(jiān)R“滑管”O(jiān)R“自拔管”O(jiān)R“故意拔管”O(jiān)R“意外拔管”O(jiān)R“非計劃性拔管”）AND（“護理”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“管理”）為中文檢索式，根據(jù)“6S”循證資源金字塔模型[12]，自上而下依次檢索以下21 個數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站：BMJ 最佳臨床實踐、Up To Date、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO）、醫(yī)脈通、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、護理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻累積索引數(shù)據(jù)庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Excerpt Medical Database，EMBASE）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（society of critical care medicine,SCCM）、美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）、德國重癥醫(yī)學(xué)會（German Medical Science,GMS）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普。 檢索期限為數(shù)據(jù)庫成立時間至2018 年11 月。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準： （1）研究對象為ICU 內(nèi)插入氣管插管的成人患者； （2）涉及氣管插管非計劃性拔管的預(yù)防、護理、管理的研究；（3）主要結(jié)局指標是氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率；（4） 研究類型包括指南（10 年以內(nèi)）、實踐推薦、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或原始研究；（5）語言僅限英文與中文。排除標準：（1）兒科、新生兒科和燒傷科重癥患者；（2）僅包含摘要或因其他情況所致的內(nèi)容不完整的研究；（3）通過文獻質(zhì)量評價判斷出質(zhì)量不高的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價 （1）指南采用2009 年AGREE國際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)進行質(zhì)量評價。AGREEⅡ包括6 個領(lǐng)域、23 個條目，和2 個總體評估條目，每個條目的評分為1～7 分，計算每個領(lǐng)域條目得分總和，隨后通過公式 [（獲得的分值- 最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%]將其標準化為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比[13]。 （2）系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標準（2016）。該評價工具共包含11 個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷[14]。（3）隨機對照試驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準（2016）。 該評價工具包括13 個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷[15]。 （4）證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、實踐推薦需追溯文獻中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，根據(jù)原始文獻研究類型選擇澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）內(nèi)相對應(yīng)的評價標準[13-15]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 由2 名評價者（其中指南評價者為4 名，4 名評價者均接受過系統(tǒng)化的循證護理學(xué)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）獨立評價每篇文獻，隨后共同交流，若有評價項目的結(jié)果判定出現(xiàn)分歧，則由2 名評價者進行協(xié)商， 不能達成一致時請第3 名評價者參與討論。最終經(jīng)過小組討論對該文獻做出納入、排除或?qū)徤骷{入的決定。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先[16]。

1.6 證據(jù)等級及推薦級別 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[17]，根據(jù)所納入文獻的研究設(shè)計類型對其進行預(yù)分級，分為Level 1～5 共5 個等級，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結(jié)合JBI 證據(jù)推薦級別判斷標準，通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級別為A 級還是B 級。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 經(jīng)過對檢索所得文獻剔重、初篩、復(fù)篩及文獻質(zhì)量評價，最終納入文獻共13篇[4-8，10-11，18-23]，包括指南 4 篇[5-8]，證據(jù)總結(jié) 3 篇[10-11，18]，系統(tǒng)評價 4 篇[4，19-21]和隨機對照試驗 2 篇[22-23]，文獻納入結(jié)果見表1。

表1 文獻納入基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 4 篇指南[5-8]的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié) 3 篇證據(jù)總結(jié)[10-11，18]中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻包括 2 篇指南[24-25]和 1 篇系統(tǒng)評價[26]。 2 篇指南的質(zhì)量評價結(jié)果見表2 中的Nolan 等[24]和De Leyn等[25]的研究，1 篇系統(tǒng)評價[26]的質(zhì)量評價結(jié)果：條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果為“否”，條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。以上3 篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)對應(yīng)原始文獻研究設(shè)計完整、整體質(zhì)量佳，準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價 4 篇系統(tǒng)評價[4，19-21]的質(zhì)量評價結(jié)果：Kane 等[19]的研究，條目2“文獻的納入標準是否恰當(dāng)？ ”和條目6“是否由2 名或2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴謹，研究結(jié)果可信性高，整體質(zhì)量佳，準予納入；da Silva等[20]的研究，條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估？ ”的評價結(jié)果為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴謹，研究結(jié)果可信性高，整體質(zhì)量佳，準予納入；Gardner等[21]的研究，條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目10“是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和（或）實踐提出推薦意見？”的評價結(jié)果為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴謹， 研究結(jié)果可信性高， 整體質(zhì)量佳，準予納入；葛向煜等[4]的研究，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估？ ”和條目11“對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議？”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴謹，研究結(jié)果可信性高，整體質(zhì)量佳，準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗 2 篇隨機對照試驗[22-23]的質(zhì)量評價結(jié)果：Rumbak 等[22]的研究，條目 1“研究對象分配是否真正采取了隨機化分組？ ”和條目6“是否對結(jié)果評測者采取了盲法？ ” 的評價結(jié)果為 “不清楚”，條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”的評價結(jié)果為“不適用”，其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，偏倚控制合理，整體質(zhì)量佳，準予納入；Mehta等[23]的研究，條目4“是否對研究對象采取了盲法？ ”和條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”的評價結(jié)果為“不適用”，條目6“是否對結(jié)果評測者采取了盲法？ ”的評價結(jié)果為“否”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，偏倚控制合理，整體質(zhì)量佳，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從納入的13 篇文獻中共提取了48 條證據(jù)，對證據(jù)進行整理、合并，最終匯總為相關(guān)因素、氣管內(nèi)導(dǎo)管護理、譫妄監(jiān)測與預(yù)防、鎮(zhèn)靜評估與護理、疼痛評估與護理、組織標準6 個方面，形成了35 條最佳證據(jù)。 具體見表3。

表3 ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 相關(guān)因素 第 1、第 2、第 3、第 4、第 5、第 6 條證據(jù)指出了氣管插管非計劃性拔管的相關(guān)因素，包括男性，APACHE 評分≥17 分，慢性阻塞性肺疾病，譫妄狀態(tài)，躁動狀態(tài)，鎮(zhèn)靜水平較低，意識水平較高，使用身體約束（Level 3b，B 級推薦），經(jīng)口氣管插管（Level 3b，B 級推薦），白天（Level 1c，A 級推薦），延遲氣管切開 （Level 1c，A 級推薦） 及護士數(shù)目不足（Level 4a，B 級推薦）。 目前國內(nèi)尚無經(jīng)驗證有效的氣管插管非計劃性拔管風(fēng)險評估工具。 氣管插管非計劃性拔管相關(guān)因素可為臨床護理人員預(yù)測風(fēng)險、強化護理、制定評估工具提供可靠的理論依據(jù)。

3.2 氣管內(nèi)導(dǎo)管護理 第 7、第 8、第 9、第 10、第11、第12 條證據(jù)分別從身體約束方法、管道固定方法、管道位置確認、氣囊壓力范圍、氣囊壓力監(jiān)測、氣管插管操作等角度進行描述。 其中，身體約束對預(yù)防非計劃性拔管的有效性尚存在爭議（Level 3b，A級推薦）。 此外，目前也沒有證據(jù)能表明任何管道固定方法比另外一種更有效（Level 3b，A 級推薦）。 對于氣管導(dǎo)管的位置，超聲檢查不僅可準確定位，且具有安全、便捷、經(jīng)濟、可重復(fù)性高的優(yōu)點，插管后建議行超聲檢查確認管道位置（Level 3b，A 級推薦）。 證據(jù)指出，護士需至少每班監(jiān)測氣囊壓力1 次（Level 5，B 級推薦），使其保持在 20～25 mmHg（Level 5，B 級推薦），但仍需結(jié)合患者生理結(jié)構(gòu)、機械通氣時間、氣管壁彈性、氣管內(nèi)壁直徑等，對具特殊情況患者的氣囊壓力適當(dāng)調(diào)試。 需注意的是，與氣管插管相關(guān)的操作均應(yīng)由接受過技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行（Level 5，B 級推薦）。

3.3 譫妄監(jiān)測與預(yù)防 第13、第14、第 15、第 16、第17、第18、第19、第20 條證據(jù)總結(jié)了對譫妄的監(jiān)測、預(yù)防和應(yīng)對。監(jiān)測手段包括常規(guī)使用譫妄風(fēng)險評估量表 （包括重癥監(jiān)護患者意識模糊評估表和重癥監(jiān)護篩查量表（Level 3c，A 級推薦）和腦電圖（Level 3e，B 級推薦）。 預(yù)防方式包括藥物預(yù)防與非藥物預(yù)防。 有譫妄風(fēng)險患者的藥物均應(yīng)由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)療人員檢查（Level 1a，A 級推薦），同時對于一般的重癥患者，不建議常規(guī)給予譫妄藥物預(yù)防；對于譫妄高風(fēng)險患者， 可考慮使用低劑量氟哌啶醇進行預(yù)防（Level 1c，A 級推薦）。此外，推薦對所有重癥患者行非藥物預(yù)防， 包括白天刺激措施與夜晚睡眠促進措施（Level 1a，A 級推薦）。對于已出現(xiàn)譫妄的患者，需迅速初步對癥治療（Level 5c，B 級推薦）且不可行腰椎穿刺（Level 3e，B 級推薦）。

3.4 鎮(zhèn)靜評估與護理 第21、第22、第 23、第 24、第25、第26 條證據(jù)概括了鎮(zhèn)靜的預(yù)防方式與原則。Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表和鎮(zhèn)靜-躁動量表是評估鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量最有效的工具，推薦使用（Level 3e，A 級推薦）。 對于 Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表評分≤-2 的患者，若無禁忌癥，建議每日對其進行自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗（Level 1a，A 級）。同時，需明確定義個體鎮(zhèn)靜目標， 并使這些目標不斷適應(yīng)患者的臨床情況（Level 1c，A 級推薦）。對于鎮(zhèn)靜患者，過度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致機械通氣時間延長和呼吸抑制， 僅為特殊情況/有適應(yīng)癥的患者保留鎮(zhèn)靜劑即可（Level 1c，A級推薦），且采用非苯二氮卓類藥物作為鎮(zhèn)靜藥物更佳（Level 1c，A 級推薦）。此外，證據(jù)強調(diào)對于 ICU 內(nèi)機械通氣的患者采取以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜原則（Level 1c，A 級推薦）。

3.5 疼痛評估與護理 第27、第28、第 29、第 30、第31、 第32 條證據(jù)強調(diào)成年ICU 患者通常均會經(jīng)歷疼痛（Level 4b，B 級推薦），需對其例行疼痛監(jiān)測（Level 3c，B 級推薦）， 建議同時使用已被驗證的自我評估量表和基于觀察的有效量表 （Level 2d，A 級推薦），對于不能自述、運動和行為能力完整的內(nèi)科、外科和外傷（腦外傷除外）的ICU 成人患者，可選擇行為疼痛量表和急救護理疼痛觀測工具評估其疼痛程度（Level 3e，A 級推薦），但不建議單獨使用生命體征進行評估（Level 3e，B 級推薦）。 同時，在即將開展侵入性和有潛在疼痛的操作前， 為患者進行非藥物干預(yù)療法和/或預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療（Level 1c，A 級推薦）。 目前國內(nèi)ICU 護士在評估疼痛時多選擇如疼痛數(shù)字評分法和面部表情疼痛量表的主觀評估工具，而較少使用客觀評估工具，以致疼痛評估效果欠佳，醫(yī)院或科室如何調(diào)整有待進一步探討。

3.6 組織標準 第33、第34、第35 條證據(jù)闡述了組織標準層面需做出的改進。 目前尚無針對氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的指南或?qū)嵺`標準， 因此規(guī)范鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和譫妄的管理是關(guān)鍵步驟。 《ICU 成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》[6]對最佳證據(jù)進行了臨床推薦， 可參考指南制定并實施臨床標準(Level 1c，A 級推薦)，其次需規(guī)定每班至少記錄1次患者治療目標和當(dāng)前的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、焦慮和譫妄程度（Level 2c，A 級推薦）。同時，為推進標準化方案的實施，應(yīng)對ICU 工作人員進行相關(guān)培訓(xùn)（Level 1a，A級推薦）。 目前各醫(yī)院尚在探索合理有效的ICU 護士培訓(xùn)模式與方法， 如何制定針對指南的培訓(xùn)模式是需要深入探究的問題。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了預(yù)防ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管的最佳證據(jù)，對管理ICU 成人患者氣管內(nèi)導(dǎo)管具有一定的參考價值。然而，形成證據(jù)只是第一步，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐，最終使患者受益、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,還需做到全面評估、克服障礙、制定策略、評價效果。首先需評估證據(jù)對臨床情境的可行性、適宜性、臨床意義及有效性；其次進行障礙因素分析，根據(jù)分析結(jié)果制定有效應(yīng)對策略；接著發(fā)展行動方案，促使證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化；最后評價證據(jù)應(yīng)用效果，包括過程評價和結(jié)局評價，至此，證據(jù)得以轉(zhuǎn)化為實踐。 綜上，在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定干預(yù)計劃，指導(dǎo)護理人員解決臨床問題，還需要臨床用證人員透徹理解循證的內(nèi)涵與過程， 以不斷推進臨床質(zhì)量改進。 本研究的局限性在于所納入的系統(tǒng)評價中的原始研究多為隊列研究或類實驗研究， 證據(jù)級別相對較低，這是由于出于倫理要求，無法嚴格設(shè)置對照組，以致ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管相關(guān)的高質(zhì)量隨機對照研究極少所致。