劉云訪，喻姣花，李素云，趙詩雨，晏 蓉，滕 芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部；b.外科；c.腫瘤中心，湖北 武漢 430000）

非計劃性拔管 （unplanned extubation，UEX）是氣管插管常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在國內(nèi)外發(fā)生率分別高達(dá) 0.2%～14.6%[1]和 0.5%～14.2%[2]。 非計劃性拔管不僅可導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間增加、在ICU 停留時間延長、對慢性病護(hù)理需求增多、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重、甚至?xí)?dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果[3]。 已有研究表明，疼痛、躁動、譫妄是氣管插管非計劃性拔管的危險因素[4]。 繼美國[5]于 2013 年推出《ICU 成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》后，德國[6]、歐洲[7]、蘇格蘭[8]及中國[9]也相繼發(fā)布了譫妄及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南共識， 對預(yù)防非計劃性拔管有一定指導(dǎo)意義，但國內(nèi)外暫無針對氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的實踐指南， 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫 （Joanna Briggs Institute，JBI）發(fā)表的相關(guān)證據(jù)總結(jié)也僅涉及插管后導(dǎo)管位置驗證和氣囊壓力設(shè)置[10-11]，尚無全面的基于循證的規(guī)范化指導(dǎo)供ICU 護(hù)理人員參考。 鑒于此，本研究將總結(jié)ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，以期為臨床工作提供參考。

1 方法

1.1 確定循證問題 采用PICO 模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的循證問題，即 P（population）：ICU 內(nèi)年滿 18 周歲且插入氣管插管的患者；I（intervention）：預(yù)防 ICU 成人患者發(fā)生氣管插管非計劃性拔管的護(hù)理及管理措施；C（control）： 目前臨床的護(hù)理及管理措施；O（outcome）：ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率、 窒息發(fā)生率、再插管率、機(jī)械通氣時間、ICU 內(nèi)停留時間、住院時間、住院期間花費(fèi)總額。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以 （“intensive care unit*"OR"intensive care nursing”O(jiān)R “critical care”O(jiān)R“critical illness”O(jiān)R “critical ill patient*”O(jiān)R “critically ill”O(jiān)R“ICU”） AND （“endotracheal intubation*”O(jiān)R“intratracheal intubation*”O(jiān)R “endotracheal tube”O(jiān)R“mechanical ventilation”）AND （“unplanned extubation”O(jiān)R“UEX”O(jiān)R“accidental extubation”O(jiān)R“AE”O(jiān)R“self extubation”O(jiān)R “uninten* extubation”O(jiān)R“unexpected extubation”O(jiān)R “inadvertent extubation”O(jiān)R “spontaneous extubation”O(jiān)R“airway accident”）為英文檢索式，以（“重癥監(jiān)護(hù)”O(jiān)R“危重病人”O(jiān)R“重癥患者”O(jiān)R“ICU”）AND（“氣管插管”O(jiān)R“機(jī)械通氣”）AND（“脫管”O(jiān)R“滑管”O(jiān)R“自拔管”O(jiān)R“故意拔管”O(jiān)R“意外拔管”O(jiān)R“非計劃性拔管”）AND（“護(hù)理”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“管理”）為中文檢索式，根據(jù)“6S”循證資源金字塔模型[12]，自上而下依次檢索以下21 個數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站：BMJ 最佳臨床實踐、Up To Date、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO）、醫(yī)脈通、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、護(hù)理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Excerpt Medical Database，EMBASE）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（society of critical care medicine,SCCM）、美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）、德國重癥醫(yī)學(xué)會（German Medical Science,GMS）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普。 檢索期限為數(shù)據(jù)庫成立時間至2018 年11 月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）研究對象為ICU 內(nèi)插入氣管插管的成人患者； （2）涉及氣管插管非計劃性拔管的預(yù)防、護(hù)理、管理的研究；（3）主要結(jié)局指標(biāo)是氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率；（4） 研究類型包括指南（10 年以內(nèi)）、實踐推薦、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或原始研究；（5）語言僅限英文與中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒科、新生兒科和燒傷科重癥患者；（2）僅包含摘要或因其他情況所致的內(nèi)容不完整的研究；（3）通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價判斷出質(zhì)量不高的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 （1）指南采用2009 年AGREE國際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)進(jìn)行質(zhì)量評價。AGREEⅡ包括6 個領(lǐng)域、23 個條目，和2 個總體評估條目，每個條目的評分為1～7 分，計算每個領(lǐng)域條目得分總和，隨后通過公式 [（獲得的分值- 最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%]將其標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[13]。 （2）系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）。該評價工具共包含11 個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷[14]。（3）隨機(jī)對照試驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對照試驗評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）。 該評價工具包括13 個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷[15]。 （4）證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、實踐推薦需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)研究類型選擇澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）內(nèi)相對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 由2 名評價者（其中指南評價者為4 名，4 名評價者均接受過系統(tǒng)化的循證護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）獨(dú)立評價每篇文獻(xiàn)，隨后共同交流，若有評價項目的結(jié)果判定出現(xiàn)分歧，則由2 名評價者進(jìn)行協(xié)商， 不能達(dá)成一致時請第3 名評價者參與討論。最終經(jīng)過小組討論對該文獻(xiàn)做出納入、排除或?qū)徤骷{入的決定。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[16]。

1.6 證據(jù)等級及推薦級別 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[17]，根據(jù)所納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計類型對其進(jìn)行預(yù)分級，分為Level 1～5 共5 個等級，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結(jié)合JBI 證據(jù)推薦級別判斷標(biāo)準(zhǔn)，通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級別為A 級還是B 級。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 經(jīng)過對檢索所得文獻(xiàn)剔重、初篩、復(fù)篩及文獻(xiàn)質(zhì)量評價，最終納入文獻(xiàn)共13篇[4-8，10-11，18-23]，包括指南 4 篇[5-8]，證據(jù)總結(jié) 3 篇[10-11，18]，系統(tǒng)評價 4 篇[4，19-21]和隨機(jī)對照試驗 2 篇[22-23]，文獻(xiàn)納入結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)納入基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 4 篇指南[5-8]的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié) 3 篇證據(jù)總結(jié)[10-11，18]中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn)包括 2 篇指南[24-25]和 1 篇系統(tǒng)評價[26]。 2 篇指南的質(zhì)量評價結(jié)果見表2 中的Nolan 等[24]和De Leyn等[25]的研究，1 篇系統(tǒng)評價[26]的質(zhì)量評價結(jié)果：條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果為“否”，條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”。以上3 篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)對應(yīng)原始文獻(xiàn)研究設(shè)計完整、整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價 4 篇系統(tǒng)評價[4，19-21]的質(zhì)量評價結(jié)果：Kane 等[19]的研究，條目2“文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ ”和條目6“是否由2 名或2 名以上的評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果可信性高，整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入；da Silva等[20]的研究，條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估？ ”的評價結(jié)果為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果可信性高，整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入；Gardner等[21]的研究，條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目10“是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和（或）實踐提出推薦意見？”的評價結(jié)果為“否”，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)， 研究結(jié)果可信性高， 整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入；葛向煜等[4]的研究，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估？ ”和條目11“對今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議？”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果可信性高，整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 隨機(jī)對照試驗 2 篇隨機(jī)對照試驗[22-23]的質(zhì)量評價結(jié)果：Rumbak 等[22]的研究，條目 1“研究對象分配是否真正采取了隨機(jī)化分組？ ”和條目6“是否對結(jié)果評測者采取了盲法？ ” 的評價結(jié)果為 “不清楚”，條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”的評價結(jié)果為“不適用”，其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，偏倚控制合理，整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入；Mehta等[23]的研究，條目4“是否對研究對象采取了盲法？ ”和條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法？ ”的評價結(jié)果為“不適用”，條目6“是否對結(jié)果評測者采取了盲法？ ”的評價結(jié)果為“否”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，偏倚控制合理，整體質(zhì)量佳，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從納入的13 篇文獻(xiàn)中共提取了48 條證據(jù)，對證據(jù)進(jìn)行整理、合并，最終匯總為相關(guān)因素、氣管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理、譫妄監(jiān)測與預(yù)防、鎮(zhèn)靜評估與護(hù)理、疼痛評估與護(hù)理、組織標(biāo)準(zhǔn)6 個方面，形成了35 條最佳證據(jù)。 具體見表3。

表3 ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 相關(guān)因素 第 1、第 2、第 3、第 4、第 5、第 6 條證據(jù)指出了氣管插管非計劃性拔管的相關(guān)因素，包括男性，APACHE 評分≥17 分，慢性阻塞性肺疾病，譫妄狀態(tài)，躁動狀態(tài)，鎮(zhèn)靜水平較低，意識水平較高，使用身體約束（Level 3b，B 級推薦），經(jīng)口氣管插管（Level 3b，B 級推薦），白天（Level 1c，A 級推薦），延遲氣管切開 （Level 1c，A 級推薦） 及護(hù)士數(shù)目不足（Level 4a，B 級推薦）。 目前國內(nèi)尚無經(jīng)驗證有效的氣管插管非計劃性拔管風(fēng)險評估工具。 氣管插管非計劃性拔管相關(guān)因素可為臨床護(hù)理人員預(yù)測風(fēng)險、強(qiáng)化護(hù)理、制定評估工具提供可靠的理論依據(jù)。

3.2 氣管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理 第 7、第 8、第 9、第 10、第11、第12 條證據(jù)分別從身體約束方法、管道固定方法、管道位置確認(rèn)、氣囊壓力范圍、氣囊壓力監(jiān)測、氣管插管操作等角度進(jìn)行描述。 其中，身體約束對預(yù)防非計劃性拔管的有效性尚存在爭議（Level 3b，A級推薦）。 此外，目前也沒有證據(jù)能表明任何管道固定方法比另外一種更有效（Level 3b，A 級推薦）。 對于氣管導(dǎo)管的位置，超聲檢查不僅可準(zhǔn)確定位，且具有安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高的優(yōu)點，插管后建議行超聲檢查確認(rèn)管道位置（Level 3b，A 級推薦）。 證據(jù)指出，護(hù)士需至少每班監(jiān)測氣囊壓力1 次（Level 5，B 級推薦），使其保持在 20～25 mmHg（Level 5，B 級推薦），但仍需結(jié)合患者生理結(jié)構(gòu)、機(jī)械通氣時間、氣管壁彈性、氣管內(nèi)壁直徑等，對具特殊情況患者的氣囊壓力適當(dāng)調(diào)試。 需注意的是，與氣管插管相關(guān)的操作均應(yīng)由接受過技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（Level 5，B 級推薦）。

3.3 譫妄監(jiān)測與預(yù)防 第13、第14、第 15、第 16、第17、第18、第19、第20 條證據(jù)總結(jié)了對譫妄的監(jiān)測、預(yù)防和應(yīng)對。監(jiān)測手段包括常規(guī)使用譫妄風(fēng)險評估量表 （包括重癥監(jiān)護(hù)患者意識模糊評估表和重癥監(jiān)護(hù)篩查量表（Level 3c，A 級推薦）和腦電圖（Level 3e，B 級推薦）。 預(yù)防方式包括藥物預(yù)防與非藥物預(yù)防。 有譫妄風(fēng)險患者的藥物均應(yīng)由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)療人員檢查（Level 1a，A 級推薦），同時對于一般的重癥患者，不建議常規(guī)給予譫妄藥物預(yù)防；對于譫妄高風(fēng)險患者， 可考慮使用低劑量氟哌啶醇進(jìn)行預(yù)防（Level 1c，A 級推薦）。此外，推薦對所有重癥患者行非藥物預(yù)防， 包括白天刺激措施與夜晚睡眠促進(jìn)措施（Level 1a，A 級推薦）。對于已出現(xiàn)譫妄的患者，需迅速初步對癥治療（Level 5c，B 級推薦）且不可行腰椎穿刺（Level 3e，B 級推薦）。

3.4 鎮(zhèn)靜評估與護(hù)理 第21、第22、第 23、第 24、第25、第26 條證據(jù)概括了鎮(zhèn)靜的預(yù)防方式與原則。Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表和鎮(zhèn)靜-躁動量表是評估鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量最有效的工具，推薦使用（Level 3e，A 級推薦）。 對于 Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表評分≤-2 的患者，若無禁忌癥，建議每日對其進(jìn)行自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗（Level 1a，A 級）。同時，需明確定義個體鎮(zhèn)靜目標(biāo)， 并使這些目標(biāo)不斷適應(yīng)患者的臨床情況（Level 1c，A 級推薦）。對于鎮(zhèn)靜患者，過度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長和呼吸抑制， 僅為特殊情況/有適應(yīng)癥的患者保留鎮(zhèn)靜劑即可（Level 1c，A級推薦），且采用非苯二氮卓類藥物作為鎮(zhèn)靜藥物更佳（Level 1c，A 級推薦）。此外，證據(jù)強(qiáng)調(diào)對于 ICU 內(nèi)機(jī)械通氣的患者采取以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜原則（Level 1c，A 級推薦）。

3.5 疼痛評估與護(hù)理 第27、第28、第 29、第 30、第31、 第32 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)成年ICU 患者通常均會經(jīng)歷疼痛（Level 4b，B 級推薦），需對其例行疼痛監(jiān)測（Level 3c，B 級推薦）， 建議同時使用已被驗證的自我評估量表和基于觀察的有效量表 （Level 2d，A 級推薦），對于不能自述、運(yùn)動和行為能力完整的內(nèi)科、外科和外傷（腦外傷除外）的ICU 成人患者，可選擇行為疼痛量表和急救護(hù)理疼痛觀測工具評估其疼痛程度（Level 3e，A 級推薦），但不建議單獨(dú)使用生命體征進(jìn)行評估（Level 3e，B 級推薦）。 同時，在即將開展侵入性和有潛在疼痛的操作前， 為患者進(jìn)行非藥物干預(yù)療法和/或預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療（Level 1c，A 級推薦）。 目前國內(nèi)ICU 護(hù)士在評估疼痛時多選擇如疼痛數(shù)字評分法和面部表情疼痛量表的主觀評估工具，而較少使用客觀評估工具，以致疼痛評估效果欠佳，醫(yī)院或科室如何調(diào)整有待進(jìn)一步探討。

3.6 組織標(biāo)準(zhǔn) 第33、第34、第35 條證據(jù)闡述了組織標(biāo)準(zhǔn)層面需做出的改進(jìn)。 目前尚無針對氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的指南或?qū)嵺`標(biāo)準(zhǔn)， 因此規(guī)范鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和譫妄的管理是關(guān)鍵步驟。 《ICU 成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》[6]對最佳證據(jù)進(jìn)行了臨床推薦， 可參考指南制定并實施臨床標(biāo)準(zhǔn)(Level 1c，A 級推薦)，其次需規(guī)定每班至少記錄1次患者治療目標(biāo)和當(dāng)前的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、焦慮和譫妄程度（Level 2c，A 級推薦）。同時，為推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化方案的實施，應(yīng)對ICU 工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)（Level 1a，A級推薦）。 目前各醫(yī)院尚在探索合理有效的ICU 護(hù)士培訓(xùn)模式與方法， 如何制定針對指南的培訓(xùn)模式是需要深入探究的問題。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了預(yù)防ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管的最佳證據(jù)，對管理ICU 成人患者氣管內(nèi)導(dǎo)管具有一定的參考價值。然而，形成證據(jù)只是第一步，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐，最終使患者受益、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,還需做到全面評估、克服障礙、制定策略、評價效果。首先需評估證據(jù)對臨床情境的可行性、適宜性、臨床意義及有效性；其次進(jìn)行障礙因素分析，根據(jù)分析結(jié)果制定有效應(yīng)對策略；接著發(fā)展行動方案，促使證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化；最后評價證據(jù)應(yīng)用效果，包括過程評價和結(jié)局評價，至此，證據(jù)得以轉(zhuǎn)化為實踐。 綜上，在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定干預(yù)計劃，指導(dǎo)護(hù)理人員解決臨床問題，還需要臨床用證人員透徹理解循證的內(nèi)涵與過程， 以不斷推進(jìn)臨床質(zhì)量改進(jìn)。 本研究的局限性在于所納入的系統(tǒng)評價中的原始研究多為隊列研究或類實驗研究， 證據(jù)級別相對較低，這是由于出于倫理要求，無法嚴(yán)格設(shè)置對照組，以致ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究極少所致。