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        ICU成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防及管理的證據(jù)總結(jié)

        2020-04-02 02:01:22劉云訪喻姣花李素云趙詩雨
        護(hù)理學(xué)報 2020年3期
        關(guān)鍵詞:計劃性條目插管

        劉云訪,喻姣花,李素云,趙詩雨,晏 蓉,滕 芬

        (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部;b.外科;c.腫瘤中心,湖北 武漢 430000)

        非計劃性拔管 (unplanned extubation,UEX)是氣管插管常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,在國內(nèi)外發(fā)生率分別高達(dá) 0.2%~14.6%[1]和 0.5%~14.2%[2]。 非計劃性拔管不僅可導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間增加、在ICU 停留時間延長、對慢性病護(hù)理需求增多、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重、甚至?xí)?dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果[3]。 已有研究表明,疼痛、躁動、譫妄是氣管插管非計劃性拔管的危險因素[4]。 繼美國[5]于 2013 年推出《ICU 成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》后,德國[6]、歐洲[7]、蘇格蘭[8]及中國[9]也相繼發(fā)布了譫妄及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南共識, 對預(yù)防非計劃性拔管有一定指導(dǎo)意義,但國內(nèi)外暫無針對氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的實踐指南, 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫 (Joanna Briggs Institute,JBI)發(fā)表的相關(guān)證據(jù)總結(jié)也僅涉及插管后導(dǎo)管位置驗證和氣囊壓力設(shè)置[10-11],尚無全面的基于循證的規(guī)范化指導(dǎo)供ICU 護(hù)理人員參考。 鑒于此,本研究將總結(jié)ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防及管理的最佳證據(jù),以期為臨床工作提供參考。

        1 方法

        1.1 確定循證問題 采用PICO 模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的循證問題,即 P(population):ICU 內(nèi)年滿 18 周歲且插入氣管插管的患者;I(intervention):預(yù)防 ICU 成人患者發(fā)生氣管插管非計劃性拔管的護(hù)理及管理措施;C(control): 目前臨床的護(hù)理及管理措施;O(outcome):ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率、 窒息發(fā)生率、再插管率、機(jī)械通氣時間、ICU 內(nèi)停留時間、住院時間、住院期間花費(fèi)總額。

        1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以 (“intensive care unit*"OR"intensive care nursing”O(jiān)R “critical care”O(jiān)R“critical illness”O(jiān)R “critical ill patient*”O(jiān)R “critically ill”O(jiān)R“ICU”) AND (“endotracheal intubation*”O(jiān)R“intratracheal intubation*”O(jiān)R “endotracheal tube”O(jiān)R“mechanical ventilation”)AND (“unplanned extubation”O(jiān)R“UEX”O(jiān)R“accidental extubation”O(jiān)R“AE”O(jiān)R“self extubation”O(jiān)R “uninten* extubation”O(jiān)R“unexpected extubation”O(jiān)R “inadvertent extubation”O(jiān)R “spontaneous extubation”O(jiān)R“airway accident”)為英文檢索式,以(“重癥監(jiān)護(hù)”O(jiān)R“危重病人”O(jiān)R“重癥患者”O(jiān)R“ICU”)AND(“氣管插管”O(jiān)R“機(jī)械通氣”)AND(“脫管”O(jiān)R“滑管”O(jiān)R“自拔管”O(jiān)R“故意拔管”O(jiān)R“意外拔管”O(jiān)R“非計劃性拔管”)AND(“護(hù)理”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“管理”)為中文檢索式,根據(jù)“6S”循證資源金字塔模型[12],自上而下依次檢索以下21 個數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站:BMJ 最佳臨床實踐、Up To Date、 國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network, GIN)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、 加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、護(hù)理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Excerpt Medical Database,EMBASE)、美國重癥醫(yī)學(xué)會(society of critical care medicine,SCCM)、美國疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、德國重癥醫(yī)學(xué)會(German Medical Science,GMS)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普。 檢索期限為數(shù)據(jù)庫成立時間至2018 年11 月。

        1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)研究對象為ICU 內(nèi)插入氣管插管的成人患者; (2)涉及氣管插管非計劃性拔管的預(yù)防、護(hù)理、管理的研究;(3)主要結(jié)局指標(biāo)是氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率;(4) 研究類型包括指南(10 年以內(nèi))、實踐推薦、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或原始研究;(5)語言僅限英文與中文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)兒科、新生兒科和燒傷科重癥患者;(2)僅包含摘要或因其他情況所致的內(nèi)容不完整的研究;(3)通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價判斷出質(zhì)量不高的研究。

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 (1)指南采用2009 年AGREE國際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)進(jìn)行質(zhì)量評價。AGREEⅡ包括6 個領(lǐng)域、23 個條目,和2 個總體評估條目,每個條目的評分為1~7 分,計算每個領(lǐng)域條目得分總和,隨后通過公式 [(獲得的分值- 最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%]將其標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[13]。 (2)系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)。該評價工具共包含11 個評價項目,評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷[14]。(3)隨機(jī)對照試驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對照試驗評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)。 該評價工具包括13 個評價項目,評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷[15]。 (4)證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、實踐推薦需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)研究類型選擇澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)內(nèi)相對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。

        1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 由2 名評價者(其中指南評價者為4 名,4 名評價者均接受過系統(tǒng)化的循證護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn))獨(dú)立評價每篇文獻(xiàn),隨后共同交流,若有評價項目的結(jié)果判定出現(xiàn)分歧,則由2 名評價者進(jìn)行協(xié)商, 不能達(dá)成一致時請第3 名評價者參與討論。最終經(jīng)過小組討論對該文獻(xiàn)做出納入、排除或?qū)徤骷{入的決定。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[16]。

        1.6 證據(jù)等級及推薦級別 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)[17],根據(jù)所納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計類型對其進(jìn)行預(yù)分級,分為Level 1~5 共5 個等級,根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,結(jié)合JBI 證據(jù)推薦級別判斷標(biāo)準(zhǔn),通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級別為A 級還是B 級。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 經(jīng)過對檢索所得文獻(xiàn)剔重、初篩、復(fù)篩及文獻(xiàn)質(zhì)量評價,最終納入文獻(xiàn)共13篇[4-8,10-11,18-23],包括指南 4 篇[5-8],證據(jù)總結(jié) 3 篇[10-11,18],系統(tǒng)評價 4 篇[4,19-21]和隨機(jī)對照試驗 2 篇[22-23],文獻(xiàn)納入結(jié)果見表1。

        表1 文獻(xiàn)納入基本特征

        2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

        2.2.1 指南 4 篇指南[5-8]的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

        表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

        2.2.2 證據(jù)總結(jié) 3 篇證據(jù)總結(jié)[10-11,18]中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn)包括 2 篇指南[24-25]和 1 篇系統(tǒng)評價[26]。 2 篇指南的質(zhì)量評價結(jié)果見表2 中的Nolan 等[24]和De Leyn等[25]的研究,1 篇系統(tǒng)評價[26]的質(zhì)量評價結(jié)果:條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)? ”的評價結(jié)果為“否”,條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)? ”的評價結(jié)果為“不清楚”,其余條目的評價結(jié)果均為“是”。以上3 篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)對應(yīng)原始文獻(xiàn)研究設(shè)計完整、整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入。

        2.2.3 系統(tǒng)評價 4 篇系統(tǒng)評價[4,19-21]的質(zhì)量評價結(jié)果:Kane 等[19]的研究,條目2“文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)? ”和條目6“是否由2 名或2 名以上的評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價? ”的評價結(jié)果為“不清楚”,其余條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),研究結(jié)果可信性高,整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入;da Silva等[20]的研究,條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差? ”的評價結(jié)果為“不清楚”,條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估? ”的評價結(jié)果為“否”,其余條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),研究結(jié)果可信性高,整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入;Gardner等[21]的研究,條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)? ”的評價結(jié)果為“不清楚”,條目10“是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和(或)實踐提出推薦意見?”的評價結(jié)果為“否”,其余條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn), 研究結(jié)果可信性高, 整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入;葛向煜等[4]的研究,條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估? ”和條目11“對今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議?”的評價結(jié)果為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),研究結(jié)果可信性高,整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入。

        2.2.4 隨機(jī)對照試驗 2 篇隨機(jī)對照試驗[22-23]的質(zhì)量評價結(jié)果:Rumbak 等[22]的研究,條目 1“研究對象分配是否真正采取了隨機(jī)化分組? ”和條目6“是否對結(jié)果評測者采取了盲法? ” 的評價結(jié)果為 “不清楚”,條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法? ”的評價結(jié)果為“不適用”,其他條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,偏倚控制合理,整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入;Mehta等[23]的研究,條目4“是否對研究對象采取了盲法? ”和條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法? ”的評價結(jié)果為“不適用”,條目6“是否對結(jié)果評測者采取了盲法? ”的評價結(jié)果為“否”,其他條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,偏倚控制合理,整體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入。

        2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從納入的13 篇文獻(xiàn)中共提取了48 條證據(jù),對證據(jù)進(jìn)行整理、合并,最終匯總為相關(guān)因素、氣管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理、譫妄監(jiān)測與預(yù)防、鎮(zhèn)靜評估與護(hù)理、疼痛評估與護(hù)理、組織標(biāo)準(zhǔn)6 個方面,形成了35 條最佳證據(jù)。 具體見表3。

        表3 ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

        續(xù)表3

        3 證據(jù)描述

        3.1 相關(guān)因素 第 1、第 2、第 3、第 4、第 5、第 6 條證據(jù)指出了氣管插管非計劃性拔管的相關(guān)因素,包括男性,APACHE 評分≥17 分,慢性阻塞性肺疾病,譫妄狀態(tài),躁動狀態(tài),鎮(zhèn)靜水平較低,意識水平較高,使用身體約束(Level 3b,B 級推薦),經(jīng)口氣管插管(Level 3b,B 級推薦),白天(Level 1c,A 級推薦),延遲氣管切開 (Level 1c,A 級推薦) 及護(hù)士數(shù)目不足(Level 4a,B 級推薦)。 目前國內(nèi)尚無經(jīng)驗證有效的氣管插管非計劃性拔管風(fēng)險評估工具。 氣管插管非計劃性拔管相關(guān)因素可為臨床護(hù)理人員預(yù)測風(fēng)險、強(qiáng)化護(hù)理、制定評估工具提供可靠的理論依據(jù)。

        3.2 氣管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理 第 7、第 8、第 9、第 10、第11、第12 條證據(jù)分別從身體約束方法、管道固定方法、管道位置確認(rèn)、氣囊壓力范圍、氣囊壓力監(jiān)測、氣管插管操作等角度進(jìn)行描述。 其中,身體約束對預(yù)防非計劃性拔管的有效性尚存在爭議(Level 3b,A級推薦)。 此外,目前也沒有證據(jù)能表明任何管道固定方法比另外一種更有效(Level 3b,A 級推薦)。 對于氣管導(dǎo)管的位置,超聲檢查不僅可準(zhǔn)確定位,且具有安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高的優(yōu)點,插管后建議行超聲檢查確認(rèn)管道位置(Level 3b,A 級推薦)。 證據(jù)指出,護(hù)士需至少每班監(jiān)測氣囊壓力1 次(Level 5,B 級推薦),使其保持在 20~25 mmHg(Level 5,B 級推薦),但仍需結(jié)合患者生理結(jié)構(gòu)、機(jī)械通氣時間、氣管壁彈性、氣管內(nèi)壁直徑等,對具特殊情況患者的氣囊壓力適當(dāng)調(diào)試。 需注意的是,與氣管插管相關(guān)的操作均應(yīng)由接受過技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行(Level 5,B 級推薦)。

        3.3 譫妄監(jiān)測與預(yù)防 第13、第14、第 15、第 16、第17、第18、第19、第20 條證據(jù)總結(jié)了對譫妄的監(jiān)測、預(yù)防和應(yīng)對。監(jiān)測手段包括常規(guī)使用譫妄風(fēng)險評估量表 (包括重癥監(jiān)護(hù)患者意識模糊評估表和重癥監(jiān)護(hù)篩查量表(Level 3c,A 級推薦)和腦電圖(Level 3e,B 級推薦)。 預(yù)防方式包括藥物預(yù)防與非藥物預(yù)防。 有譫妄風(fēng)險患者的藥物均應(yīng)由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)療人員檢查(Level 1a,A 級推薦),同時對于一般的重癥患者,不建議常規(guī)給予譫妄藥物預(yù)防;對于譫妄高風(fēng)險患者, 可考慮使用低劑量氟哌啶醇進(jìn)行預(yù)防(Level 1c,A 級推薦)。此外,推薦對所有重癥患者行非藥物預(yù)防, 包括白天刺激措施與夜晚睡眠促進(jìn)措施(Level 1a,A 級推薦)。對于已出現(xiàn)譫妄的患者,需迅速初步對癥治療(Level 5c,B 級推薦)且不可行腰椎穿刺(Level 3e,B 級推薦)。

        3.4 鎮(zhèn)靜評估與護(hù)理 第21、第22、第 23、第 24、第25、第26 條證據(jù)概括了鎮(zhèn)靜的預(yù)防方式與原則。Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表和鎮(zhèn)靜-躁動量表是評估鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量最有效的工具,推薦使用(Level 3e,A 級推薦)。 對于 Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表評分≤-2 的患者,若無禁忌癥,建議每日對其進(jìn)行自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗(Level 1a,A 級)。同時,需明確定義個體鎮(zhèn)靜目標(biāo), 并使這些目標(biāo)不斷適應(yīng)患者的臨床情況(Level 1c,A 級推薦)。對于鎮(zhèn)靜患者,過度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長和呼吸抑制, 僅為特殊情況/有適應(yīng)癥的患者保留鎮(zhèn)靜劑即可(Level 1c,A級推薦),且采用非苯二氮卓類藥物作為鎮(zhèn)靜藥物更佳(Level 1c,A 級推薦)。此外,證據(jù)強(qiáng)調(diào)對于 ICU 內(nèi)機(jī)械通氣的患者采取以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜原則(Level 1c,A 級推薦)。

        3.5 疼痛評估與護(hù)理 第27、第28、第 29、第 30、第31、 第32 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)成年ICU 患者通常均會經(jīng)歷疼痛(Level 4b,B 級推薦),需對其例行疼痛監(jiān)測(Level 3c,B 級推薦), 建議同時使用已被驗證的自我評估量表和基于觀察的有效量表 (Level 2d,A 級推薦),對于不能自述、運(yùn)動和行為能力完整的內(nèi)科、外科和外傷(腦外傷除外)的ICU 成人患者,可選擇行為疼痛量表和急救護(hù)理疼痛觀測工具評估其疼痛程度(Level 3e,A 級推薦),但不建議單獨(dú)使用生命體征進(jìn)行評估(Level 3e,B 級推薦)。 同時,在即將開展侵入性和有潛在疼痛的操作前, 為患者進(jìn)行非藥物干預(yù)療法和/或預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療(Level 1c,A 級推薦)。 目前國內(nèi)ICU 護(hù)士在評估疼痛時多選擇如疼痛數(shù)字評分法和面部表情疼痛量表的主觀評估工具,而較少使用客觀評估工具,以致疼痛評估效果欠佳,醫(yī)院或科室如何調(diào)整有待進(jìn)一步探討。

        3.6 組織標(biāo)準(zhǔn) 第33、第34、第35 條證據(jù)闡述了組織標(biāo)準(zhǔn)層面需做出的改進(jìn)。 目前尚無針對氣管插管非計劃性拔管預(yù)防的指南或?qū)嵺`標(biāo)準(zhǔn), 因此規(guī)范鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜和譫妄的管理是關(guān)鍵步驟。 《ICU 成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》[6]對最佳證據(jù)進(jìn)行了臨床推薦, 可參考指南制定并實施臨床標(biāo)準(zhǔn)(Level 1c,A 級推薦),其次需規(guī)定每班至少記錄1次患者治療目標(biāo)和當(dāng)前的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、焦慮和譫妄程度(Level 2c,A 級推薦)。同時,為推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化方案的實施,應(yīng)對ICU 工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)(Level 1a,A級推薦)。 目前各醫(yī)院尚在探索合理有效的ICU 護(hù)士培訓(xùn)模式與方法, 如何制定針對指南的培訓(xùn)模式是需要深入探究的問題。

        4 結(jié)論

        本研究總結(jié)了預(yù)防ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管的最佳證據(jù),對管理ICU 成人患者氣管內(nèi)導(dǎo)管具有一定的參考價值。然而,形成證據(jù)只是第一步,將證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐,最終使患者受益、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,還需做到全面評估、克服障礙、制定策略、評價效果。首先需評估證據(jù)對臨床情境的可行性、適宜性、臨床意義及有效性;其次進(jìn)行障礙因素分析,根據(jù)分析結(jié)果制定有效應(yīng)對策略;接著發(fā)展行動方案,促使證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化;最后評價證據(jù)應(yīng)用效果,包括過程評價和結(jié)局評價,至此,證據(jù)得以轉(zhuǎn)化為實踐。 綜上,在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上,制定干預(yù)計劃,指導(dǎo)護(hù)理人員解決臨床問題,還需要臨床用證人員透徹理解循證的內(nèi)涵與過程, 以不斷推進(jìn)臨床質(zhì)量改進(jìn)。 本研究的局限性在于所納入的系統(tǒng)評價中的原始研究多為隊列研究或類實驗研究, 證據(jù)級別相對較低,這是由于出于倫理要求,無法嚴(yán)格設(shè)置對照組,以致ICU 成人患者氣管插管非計劃性拔管相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究極少所致。

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        Can we treat neurodegenerative diseases by preventing an age-related decline in microRNA expression?
        循證護(hù)理預(yù)防ICU患者發(fā)生CVC相關(guān)性不良反應(yīng)及非計劃性拔管的效果觀察
        深昏迷患者應(yīng)用氣管插管的急診急救應(yīng)用研究
        超高齡患者股骨頭置換術(shù)后計劃性轉(zhuǎn)入ICU臨床研究
        腸系膜插管外固定術(shù)治療粘連性小腸梗阻44例
        特性要因圖對非計劃性拔管分析及改進(jìn)措施
        輸液器用于新生兒臍靜脈插管常見的并發(fā)癥及處理
        對縣級二輪修志采用結(jié)構(gòu)體式的思考
        黑龍江史志(2010年4期)2010-08-15 00:46:01
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