何雪華

近來，莊女士到醫(yī)院要求“再戴一次胰島素注射泵”。原來，2005年，40多歲的莊女士在體檢中發(fā)現(xiàn)血糖值很高。“糖化血紅蛋白超過11%，空腹血糖值達(dá)十三點(diǎn)幾，餐后血糖已經(jīng)高達(dá)17、18了”，廣州中山一院內(nèi)分泌科主任李延兵教授回憶，當(dāng)時(shí)她的胰島殘留功能可以，所以建議“先強(qiáng)化，后簡化”治療。打一個(gè)療程即2-3周的胰島素，控制血糖值，等檢測到胰島功能恢復(fù)，治療就簡單了。隨后開出飲食控制、運(yùn)動鍛煉處方，讓她嚴(yán)格堅(jiān)持。

莊女士此后一年按醫(yī)囑復(fù)診，沒用過降糖藥物，血糖也控制得很好。直到2019年，她發(fā)現(xiàn)血糖值飆升的情況連續(xù)近2個(gè)月了，了解到“先強(qiáng)化，再簡化”療法失效后，還可二次甚至多次反復(fù)戴胰島素泵的，于是莊女士要求二次戴泵。

胰島素并非一用就不能停

莊女士的病例可能讓很多人不解：不是說用胰島素代表到了糖尿病后期，就靠它來治療胰島素缺乏了嗎？怎么還能停用呢？“用了胰島素就要長期用，用了會上癮停不了等等，是很大的誤區(qū)。”李延兵指出，造成這樣的誤解，主要是以前胰島素治療放在糖尿病最后治療期使用，這時(shí)的病人胰島功能太差，胰島素作為不得已的手段，當(dāng)然撤不下來。如果使用胰島素的時(shí)間提前，不是胰島細(xì)胞完全缺乏，胰島功能還未受損到七七八八的階段，那胰島素作為治療而非維持手段，當(dāng)然可以撤下來了。

糖化值9%以上先做胰島素強(qiáng)化

在糖尿病治療上，臨床醫(yī)生會按血糖狀況來分層管理。如果糖化值真的太高，如高于9%，口服藥哪怕是聯(lián)合用藥，都不一定很好地降糖，該怎么辦？李延兵說，一項(xiàng)持續(xù)至今達(dá)18年的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，新診的病人，如平均糖化值在9%以上，直接先啟用胰島素，一個(gè)療程持續(xù)2-3周，先把血糖嚴(yán)格控制好，幫胰島功能恢復(fù)，一半以上的病人在未來1-2年內(nèi)不用吃藥，單純飲食控制和運(yùn)動就可以了;另外部分還需用藥的也可以簡化治療。當(dāng)然，治療需要個(gè)體化，患者年齡、病程、胰島功能殘留程度、血糖高低、有沒有合并癥等都要綜合考慮。這項(xiàng)持續(xù)18年且至今還在繼續(xù)的研究，扭轉(zhuǎn)了“胰島素最后階段才用”的舊觀念。

讓胰島素當(dāng)“幫工”

李延兵指出，嚴(yán)重高血糖剛剛診斷時(shí)，病人胰島還是有相當(dāng)功能的，只是在血糖飆升時(shí)胰島不能發(fā)揮正常功能。這時(shí)用胰島素，相當(dāng)于人病了干不了活兒，請個(gè)幫工，從而降低血糖，解除高血糖導(dǎo)致的糖毒性，病人就趁機(jī)得到恢復(fù)——等胰島功能有所恢復(fù)，就又能分泌胰島素了。所以，一旦確定嚴(yán)重高血糖，越早用，糖毒性越能盡快解除。

一般來說，如糖尿病沒及時(shí)診查出來，或發(fā)病后一直血糖控制不好，15-20年基本上胰島細(xì)胞數(shù)量就不夠了。李延兵指出，如血糖值不是特別高，用口服藥也可達(dá)到同樣的目的，那就不用胰島素了。尤其要注意的是，胰島素強(qiáng)化治療是短期療程，不主張不合理地長期使用。