李正南 王一海 楊康驊 鄧剛 蔡幸健 朱道信 肖詩梁

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床效果。方法 選取我院2017年1月～2019年1月收治的68例創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者作為研究對象，按照拋硬幣法分為對照組（34例）與觀察組（34例）。對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。比較兩組患者治療后的視覺模擬量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能評分（Rowe）。結(jié)果 觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的活動度、穩(wěn)定性、功能恢復(fù)Rowe評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 給予創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，能有效降低患者術(shù)后疼痛感，加快患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，有助于改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡手術(shù);創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位;疼痛評分;功能恢復(fù)評分

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0082-04

Effect of arthroscopy in the treatment of traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint

LI Zheng-nan? ?WANG Yi-hai? ?YANG Kang-hua? ?DENG Gang? ?CAI Xing-jian? ?ZHU Dao-xin? ?XIAO Shi-liang

Department of Sports Medicine， Ganzhou People′s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic surgery for traumatic recurrent anterior shoulder dislocation. Methods Sixty-eight patients with traumatic recurrent anterior shoulder dislocation who underwent surgery from January 2017 to January 2019 in our hospital were enrolled. The patients were divided into the control group （34 cases） and the observation group （34 cases） according to the coin-throwing method. The control group was treated with conventional surgery and the observation group was treated with arthroscopic surgery. Post-treatment visual anglogue scale （VAS） scores and shoulder joint recovery function scores （Rowe） were compared between the two groups. Results The VAS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Rowe score of activity， stability， functional recovery of the observation group was higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic treatment for patients with traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint can effectively reduce postoperative pain， speed up postoperative recovery of shoulder joint function， and improve patients' quality of life.

[Key words] Arthroscopic surgery; Traumatic recurrent anterior dislocation of shoulder joint; Pain score; Functional recovery score

前脫位、后脫位是肩關(guān)節(jié)脫位的兩種形式，隨著年齡的增加，人體骨質(zhì)強(qiáng)度逐漸降低，撞擊、摔跤等外部因素都可能導(dǎo)致老年人出現(xiàn)創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重者有骨折現(xiàn)象[1-3]。暴力拉傷、撞擊、跌倒等外部原因是導(dǎo)致創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的主要原因，肱骨接收到外在軸向、后伸等暴力，力沿手臂向肩關(guān)節(jié)傳達(dá)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，若外力過于強(qiáng)大，肱骨有碎裂風(fēng)險，給患者帶來巨大疼痛。肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，是人體中最易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位后不及時復(fù)位，患者肩部會有腫脹、疼痛癥狀出現(xiàn)，肩峰突出，肩部外形異于正常人。脫位后患者肩部會迅速腫脹，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)畸形，脫位后，易引起關(guān)節(jié)囊損傷、韌帶撕裂等并發(fā)癥，若不能保證治療質(zhì)量，會增加治愈后復(fù)發(fā)概率[4-6]。診斷患者肩部情況顯示：肩峰下空虛，肩部外在形狀呈現(xiàn)出方形，俗稱方肩。肱骨被固定在脫位處，醫(yī)學(xué)上稱彈性固定，患者肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動、上揚(yáng)等動作受限。為減輕自身痛感，肩關(guān)節(jié)前脫位患者常用健手托住脫位肩關(guān)節(jié)前臂。治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的傳統(tǒng)方法為足蹬法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，復(fù)位后將患肢固定1個月患者即可康復(fù)。但傳統(tǒng)療法會加劇患者痛苦，治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高。在醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展下，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法被運用在臨床治療中，我院將其與常規(guī)療法進(jìn)行比較，驗證其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年1月～2019年1月收治的68例創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者作為研究對象，按照拋硬幣法分為對照組（34例）與觀察組（34例）。對照組中，男15例，女19例;年齡18～57歲，平均（35.21±3.37）歲。觀察組中，男20例，女14例;年齡20～60歲，平均（38.65±3.45）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呔獣员敬窝芯?，同意并與醫(yī)院簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];肩關(guān)節(jié)脫位治愈后，有超過3次復(fù)發(fā)病史;患者身體素質(zhì)較好，符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕配合治療;合并惡性腫瘤、肝臟、腎功能不全者;精神狀態(tài)失常無法配合治療者。

1.2方法

對照組行常規(guī)療法，即開放手術(shù)治療。找到患者關(guān)節(jié)脫位部位，沿喙突向外至2 cm處，向下行至腋前皺襞，從蘭格（Langer）線處進(jìn)刀切開手術(shù)切口，將三角肌間隙、胸大肌實施分離操作，將肩胛下肌腱充分暴露出來。在肌腱相應(yīng)位置下刀讓關(guān)節(jié)囊顯現(xiàn)出來，關(guān)節(jié)盂上下關(guān)節(jié)囊瓣分別用縫線懸吊起來，向兩側(cè)分開，借助拉鉤將肱骨頭向外部牽拉。觀察肱骨頭、骨性盂緣是否存在缺損，采用骨膜剝離器剝離肩胛盂、關(guān)節(jié)囊，前頸部行咬除操作，直至其滲血。在關(guān)節(jié)盂相應(yīng)位置打孔，將鈦合金帶線錨釘置于各骨隧道處，將肩關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)到正確位置，開始逐層縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。

觀察組行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取仰臥位并進(jìn)行全麻。從肩峰后方將關(guān)節(jié)鏡放入脫位處，對關(guān)節(jié)腔損傷情況進(jìn)行探查。取出關(guān)節(jié)鏡從肩峰前側(cè)路進(jìn)入，對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理，便于手術(shù)者清晰觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部組織，明確盂唇損傷情況。將破損盂唇松解到新鮮骨質(zhì)，對盂唇邊緣不平整處用銼刀處理，保證其新鮮度。借助關(guān)節(jié)鏡找到合適釘位，標(biāo)記后退出關(guān)節(jié)鏡。找到盂緣骨質(zhì)，用導(dǎo)向器在測定斜行45°方向，邊鉆孔邊將鈦合金帶線錨釘釘入到盂緣骨質(zhì)相應(yīng)位置，共打入5枚錨釘，以最后一顆錨釘為基準(zhǔn)，從下向上縫合破損盂唇。這樣縫合能使脫位關(guān)節(jié)囊節(jié)湊，緩解關(guān)節(jié)囊緊湊現(xiàn)象。為防止術(shù)后盂唇、關(guān)節(jié)囊再次出現(xiàn)松弛現(xiàn)象，需將縫合一側(cè)與肌腱、盂緣面利用固定器進(jìn)行固定，增加肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①采用視覺模擬量表（VAS）得到兩組患者的疼痛評分，評分越低說明患者術(shù)后疼痛感越不明顯，手術(shù)效果越好。評估標(biāo)準(zhǔn)：重度疼痛9～10分;中度疼痛6～8分;輕度疼痛2～5分;無痛感2分以下。②采用肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)量表（Rowe）得到兩組患者的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能評分，包括活動度、穩(wěn)定性及功能3個指標(biāo)，分值越高說明患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。評估標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)質(zhì)量高40～50分;恢復(fù)質(zhì)量中等20～39分;恢復(fù)質(zhì)量差20分以下。③統(tǒng)計所有患者治療有效率，包括肩關(guān)節(jié)愈合、活動功能評價，評估標(biāo)準(zhǔn)：顯效為肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷部位完全愈合，活動無障礙，無疼痛感。有效為肩關(guān)節(jié)部分愈合，無疼痛，活動輕微障礙。無效為肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷處未愈合，疼痛感明顯，活動受限?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者VAS評分的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12個月，兩組的VAS評分低于術(shù)前，觀察組術(shù)后6、12個月的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1? ?兩組VAS評分的比較（分，x±s）

與術(shù)前同組比較，*P<0.05

2.2兩組患者Rowe評分的比較

觀察組活動度、穩(wěn)定性、功能恢復(fù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2? ?兩組Rowe評分的比較（分，x±s）

2.3兩組治療總有效率的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組治療總有效率的比較[n（%）]

3討論

創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是臨床上一種常見病癥，關(guān)節(jié)脫位屬于嚴(yán)重疾病。關(guān)節(jié)脫位會引起一系列并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)盂損傷、神經(jīng)肌肉松弛等，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，關(guān)節(jié)脫位在某種程度有家族遺傳傾向。創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)過程復(fù)雜，且對鋼釘打入位置要求嚴(yán)格，稍有差錯都會給患者帶來巨大痛苦。肩袖損傷、骨性前盂唇損傷伴關(guān)節(jié)囊損傷、肌腱損傷都屬于肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)癥，臨床上常采用改良術(shù)式對肩關(guān)節(jié)大型損傷進(jìn)行修復(fù)，治療過程相當(dāng)困難，但預(yù)后效果卻不理想。不同損傷位置需行不同治療方法，肩袖損傷患者需及時實施肩袖修復(fù)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)可用在肩關(guān)節(jié)前脫位治療中，骨折損傷需用關(guān)節(jié)鏡復(fù)位及固定療法治療。臨床上肩關(guān)節(jié)損傷形式較多，外部影響因素多變，加之各類損傷病情的評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，傳統(tǒng)治療方法效果欠佳，急需尋求更加優(yōu)質(zhì)的治療方法。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院針對各種類型的肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)癥推出相應(yīng)修復(fù)療法，但收效甚微[9-10]。究其原因，患者關(guān)節(jié)脫位無準(zhǔn)確評估標(biāo)準(zhǔn)，病情較為復(fù)雜且穩(wěn)定性差，再加上外界干擾因素較多，導(dǎo)致治療水平大打折扣。

常規(guī)開放手術(shù)目前在臨床治療中還未被淘汰，此種手術(shù)方式操作簡單，很多實習(xí)醫(yī)生只要經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)就能完全掌握手術(shù)要領(lǐng)，且手術(shù)期間直接將關(guān)節(jié)囊暴露出來，便于主刀醫(yī)生修復(fù)損傷組織。但開放手術(shù)也存在較多缺陷，手術(shù)需切開較大切口，術(shù)后傷口疼痛感強(qiáng)烈且在短時間內(nèi)很難完全恢復(fù)，術(shù)后易留瘢，這是很多愛美女性所無法接受的苦[11-13]。術(shù)后患者無法完全觸碰到肩關(guān)節(jié)處傷口，換藥、消炎需護(hù)理人員幫助，出院后若無家屬幫助護(hù)理，易造成傷口粘連，導(dǎo)致感染。除常規(guī)開放手術(shù)外，患者為減少醫(yī)療費用常選擇手法復(fù)位治療，包括足蹬、牽引推拿、科氏法治療，足蹬法實施過程為：取仰臥位，施術(shù)者正對患者，在患者腋窩處放置足跟，同時雙手握住患側(cè)手腕，作足蹬動作增加雙手對患肢的牽引力，肱骨受到外推牽引力，配合旋轉(zhuǎn)患肢，聽到響聲即完成復(fù)位;科氏法與足蹬法相似，主要動作包括曲肘、旋轉(zhuǎn)患肢，聽到響聲表示肩關(guān)節(jié)復(fù)位。牽引推拿治療時間長，患者承受痛苦小，但需要三人同時操作才能完成肩關(guān)節(jié)復(fù)位工作。傳統(tǒng)復(fù)位治療見效快，若患者耐疼痛力差，治療期間易出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，因此手法復(fù)位是多數(shù)患者不會選擇的。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法的出現(xiàn)，克服傳統(tǒng)開放手術(shù)缺陷，手術(shù)關(guān)鍵是將肱骨頭放在關(guān)節(jié)盂窩中心位置，讓盂凹處承受較大壓力，肱骨不斷對凹面施加壓力，盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就越強(qiáng)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的主要原理是：將盂唇高度通過鈦合金錨釘恢復(fù)到正常高度，對肩胛盂唇邊緣進(jìn)行修復(fù)，保證其周圍圍壩結(jié)構(gòu)整齊，進(jìn)而使關(guān)節(jié)囊復(fù)合體恢復(fù)完整。肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其既具有機(jī)械限制性，又具有主動穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)在各個組織的調(diào)節(jié)下才能靈活運動[14]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療完全遵循人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點，通過前側(cè)、后側(cè)通路都能快速進(jìn)入脫位關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對關(guān)節(jié)盂緣、韌帶、關(guān)節(jié)囊等損傷情況仔細(xì)探測，且醫(yī)生能借助關(guān)節(jié)鏡在術(shù)前對關(guān)節(jié)腔積液、雜質(zhì)等清除干凈，避免手術(shù)時操作失誤導(dǎo)致周圍組織被破壞。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，醫(yī)生事業(yè)開闊、清晰，手術(shù)切口很小，手術(shù)時間縮短，術(shù)后疼痛感小且不影響肩部美觀苦[15]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后需悉心護(hù)理，否則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、神經(jīng)損傷、靜脈炎、沖洗液外滲、正常組織受損等并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理要點包括：對患者傷處情況嚴(yán)密監(jiān)測，每隔半小時觀察患者肩關(guān)節(jié)有無腫脹、滲血癥狀，采用VAS對患者疼痛情況進(jìn)行評估，檢查手背脈搏是否正常，若脈搏跳動過快需適當(dāng)調(diào)松繃帶，保證人體正常的血液循環(huán);檢查冰敷處皮膚顏色，防止凍傷;將患肢固定起來，繞過脖子綁上綁帶，分散手臂重力，包扎處要戴上袖套保暖;術(shù)后隔日鼓勵患者活動手臂，完成拿杯子、手臂上揚(yáng)等簡單動作，邊活動邊注意肩關(guān)節(jié)情況，發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀加重立即停止活動;住院觀察一段時間，每日按照醫(yī)生要求進(jìn)行活動，隔1周檢查患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，無不良癥狀且恢復(fù)良好即可出院;護(hù)士做好術(shù)后隨訪工作，告知患者如何處理肩關(guān)節(jié)突發(fā)癥狀。在本研究中，觀察組患者的VAS評分低于對照組（P<0.05），Rowe評分高于對照組（P<0.05），可見關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療在臨床治療中效果顯著。

綜上所述，給予創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，可有效降低患者術(shù)后疼痛感，加快患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。

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（收稿時間：2019-09-17? 本文編輯：陳文文）