陳春會(huì) 龍霖

[摘要]糖尿病的規(guī)范管理能有效控制血糖，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病的管理包括自我監(jiān)測(cè)（居家監(jiān)測(cè)）、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療和患者健康教育五種手段，涉及住院期間及出院后多個(gè)環(huán)節(jié)，僅僅靠醫(yī)院、社區(qū)的醫(yī)療護(hù)理措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到其管理要求，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式能讓患者由入院到出院、回歸社區(qū)家庭享受無(wú)縫隙的服務(wù)，值得推廣應(yīng)用。本文對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在糖尿病中的應(yīng)用作一綜述。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院-社區(qū)-家庭;糖尿病;延續(xù)護(hù)理;文獻(xiàn)綜述

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（c）-0032-04

Application status of hospital-community-family integrated nursing model in diabetes mellitus

CHEN Chun-hui1，2? ?LONG Lin1，2

1. Department of Nursing， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000，China; 2. School of Nursing， North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000， China

[Abstract] Standard management of diabetes mellitus can control blood glucose effectively， reduce or prevent the incidence of complications. There are five methods to manage diabetes milltus： self-monitoring （monitoring at home）， diet therapy， exercise therapy， drug treatment and health education，involving several links during and after hospitalization.Therefore， hospital and community care measures alone are far from meeting its management requirements. The hospital-community-family integrated nursing mode is worthy of popularizing andapplying， for it allows patients to enjoy the seamless service from admission to discharge， and return to the community and family. This paper reviews the current situation of the application of hospital-community-family integrated nursing modelin diabetes mellitus.

[Key words] Hospital-community-family; Diabetes mellitus; Continuingcare; Literature review

糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組由多病因引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，其患病率、發(fā)病率目前在世界范圍內(nèi)急劇上升[1]。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，2017年全球約4.25億成人患糖尿病，預(yù)計(jì)到2045年可能達(dá)到6.29億[2]。我國(guó)糖尿病患者數(shù)量為1.14億，居世界首位[2]。糖尿病是一種終身性疾病，會(huì)導(dǎo)致廣泛的血管損傷，影響心臟、眼、腎臟和神經(jīng)，引發(fā)一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、生活質(zhì)量下降和死亡率增加[3-4]。

糖尿病通過(guò)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等規(guī)范管理可有效控制血糖，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前國(guó)外糖尿病的管理模式主要有糖尿病分級(jí)管理模式、團(tuán)隊(duì)管理模式、群組管理看病模式、醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式、分層分級(jí)管理模式和自我管理模式，國(guó)內(nèi)主要為醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式、以綜合醫(yī)院為中心的管理模式和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心的管理模式[6]。雖然糖尿病管理模式多樣，但是效果差強(qiáng)人意。在美國(guó)，33.4%～48.7%的糖尿病患者達(dá)不到有效控制的目標(biāo)[7]。國(guó)內(nèi)糖尿病患者的管理率僅為19.1%，規(guī)范管理率為59.0%[8]。此外，有調(diào)查[9]顯示糖尿病在出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率達(dá)26.3%，其中87.2%為非計(jì)劃再入院。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式是近10年在國(guó)內(nèi)興起的一種延續(xù)性護(hù)理模式，其應(yīng)用于糖尿病管理取得了較好的效果。本文旨在對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在糖尿病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為今后更加科學(xué)規(guī)范地進(jìn)行糖尿病管理提供依據(jù)。

1醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式概述

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式屬于延續(xù)性護(hù)理范疇，是綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和患者及其家庭成員之間的相互合作協(xié)調(diào)，最終為患者提供全面又不失個(gè)性化、連續(xù)性的健康衛(wèi)生服務(wù)的創(chuàng)新型體系[10]。在醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式中，綜合醫(yī)院發(fā)揮臨床和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，主要承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確診斷、治療，病源多為急重癥患者;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮地理位置和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，主要通過(guò)健康教育、糖尿病小組活動(dòng)等活動(dòng)提高患者自我管理意識(shí)和承擔(dān)一部分醫(yī)療護(hù)理工作;患者及家庭成員則是在整個(gè)過(guò)程中全力配合工作[6]。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式讓患者從入院到出院、回歸到社區(qū)家庭都得到了全方位、連續(xù)性的專業(yè)服務(wù)，符合現(xiàn)代護(hù)理觀，因此這種護(hù)理模式近年來(lái)受到了大力關(guān)注與提倡。在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016～2020年）》中明確提出，要開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性[11]。目前我國(guó)護(hù)理人員將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式較多應(yīng)用于各種慢性疾?。ㄐ难芗膊　⑻悄虿?、精神障礙等）的管理中[9-10，12-14]，在各種管道（經(jīng)皮外周靜脈穿刺中心靜脈置管、腸造瘺等）的維護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)等方面也有涉及[15-18]，均取得不錯(cuò)的效果，所以這種模式可以大力進(jìn)行推廣使用。

2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在糖尿病管理中的實(shí)施方案

2.1組建專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)

專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)是醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式開(kāi)展的基礎(chǔ)，一般由綜合醫(yī)院的糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及家庭成員組成[19]。綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)尤其是糖尿病?？谱o(hù)士除了負(fù)責(zé)在院糖尿病患者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，還需要對(duì)社區(qū)工作人員進(jìn)行糖尿病?？葡嚓P(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)者;社區(qū)工作人員是聯(lián)系醫(yī)院和家庭的紐帶，主要負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者進(jìn)行健康教育和一部分的醫(yī)療護(hù)理工作;家庭成員則在各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下給予支持、協(xié)助和各項(xiàng)干預(yù)措施的監(jiān)督落實(shí)。由于糖尿病是一慢性終身性疾病，需要接受多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的長(zhǎng)期服務(wù)[20]，為了滿足患者這一多樣化的需求逐漸有心理咨詢師、藥師、眼科醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、社會(huì)工作者等成員加入，形成了多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)[21-24]。

2.2構(gòu)建信息化網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)平臺(tái)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，推動(dòng)了醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行的信息化、智慧化，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式的智能化、便捷化、高效性。白雅婷等[24]構(gòu)建的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者及患者家屬4個(gè)端口，患者的個(gè)人診療記錄可以在不同的端口查閱，為醫(yī)院-社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診提供了依據(jù);通過(guò)在線平臺(tái)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)和對(duì)患者的健康教育;還可以動(dòng)態(tài)分析患者健康數(shù)據(jù)，為患者推送各種注意事項(xiàng)等。蘇小游等[25]建立的遠(yuǎn)程健康管理運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，通過(guò)可穿戴設(shè)備對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估、診斷及預(yù)警。

2.3開(kāi)展不同形式的健康教育

糖尿病無(wú)法根治，患者主動(dòng)參與管理非常重要，開(kāi)展健康教育是取得患者主動(dòng)合作的前提[26]。

2.3.1使用出院聯(lián)系卡、健康宣傳手冊(cè)等資料? 劉玉萍等[27]的報(bào)道中通過(guò)使用出院聯(lián)系卡，增加了患者及家庭與醫(yī)院、社區(qū)的互動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)患者的指導(dǎo)。健康宣傳手冊(cè)內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)方式、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自測(cè)時(shí)間和復(fù)查頻率等[28]，能比較直觀地讓患者接受健康教育。

2.3.2定期舉辦糖尿病健康教育專題講座? 健康教育專題講座是一種簡(jiǎn)單易行且有效的健康教育活動(dòng)，人們樂(lè)于接受。白雅婷等[24]的研究中以糖尿病知識(shí)競(jìng)答、角色扮演、食物熱量競(jìng)猜、舉辦趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等情景教學(xué)方式，內(nèi)容涉及糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)的原則、自我血糖監(jiān)測(cè)方法、糖尿病患者用藥知識(shí)、胰島素注射方法及各種急慢性并發(fā)癥的預(yù)防等，鼓勵(lì)家屬配合患者參與活動(dòng)，在增強(qiáng)患者自我管理積極性的同時(shí)，強(qiáng)化家屬對(duì)糖尿病防治知識(shí)的認(rèn)知。

2.3.3建立糖尿病健康小屋? 糖尿病健康小屋[29]設(shè)立在社區(qū)內(nèi)，可以利用其進(jìn)行健康教育活動(dòng)，如通過(guò)組織糖尿病病友會(huì)、俱樂(lè)部、交流會(huì)，促進(jìn)病友之間的溝通，可以以實(shí)現(xiàn)患者之間知識(shí)、信念、行為的影響。

2.3.4依托于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育? 如前所述，互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的智能化、便捷化。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將糖尿病相關(guān)知識(shí)以幻燈、動(dòng)畫、視頻等多種方式上傳，患者可以隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)完成后可以通過(guò)問(wèn)卷進(jìn)行自評(píng)，醫(yī)護(hù)人員還可以通過(guò)登錄、答題情況完成對(duì)健康教育效果的評(píng)價(jià)[24]。

2.4隨訪

隨訪主要是為了全面了解患者血糖控制情況、解答疑問(wèn)，制定個(gè)性化的管理計(jì)劃，并督促執(zhí)行。電話隨訪是最容易實(shí)施的，可以對(duì)患者進(jìn)行口頭的健康教育、通知復(fù)查時(shí)間等。在門診隨訪中除了一般的診療活動(dòng)還安排患者體驗(yàn)門診餐廳提供的一日三餐膳食標(biāo)準(zhǔn)餐，講解標(biāo)準(zhǔn)餐飲食制作方法、食物交換份法、外出就餐方式等[30]。另外醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)家庭訪視，實(shí)地了解患者的真實(shí)情況，還可以為行動(dòng)不便者提供幫助[31]。

2.5成立居家協(xié)管小組

糖尿病是一種需要終生治療的疾病，在醫(yī)院治療的時(shí)間相對(duì)較短，大部門時(shí)間是在患者家中，所以居家護(hù)理尤其重要。居家協(xié)管小組成員由長(zhǎng)期陪護(hù)或家庭成員擔(dān)任，醫(yī)護(hù)人員也可以參與其中，他們主要承擔(dān)對(duì)患者生活方式、行為和用藥情況的進(jìn)行指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)督管理任務(wù)，并及時(shí)與上一級(jí)醫(yī)護(hù)溝通，反饋患者情況[32-33]。

2.6糖尿病日記

糖尿病日記是對(duì)患者日常自我管理活動(dòng)的詳細(xì)記錄，包括血糖的監(jiān)測(cè)情況、低血糖的發(fā)生、進(jìn)餐時(shí)間及種類、運(yùn)動(dòng)類等[19，34]。糖尿病日記為居家患者的動(dòng)態(tài)管理提供了有效數(shù)據(jù)，便于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的生活習(xí)慣，讓健康教育個(gè)體化、生活化，也可以改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知及習(xí)慣。

3醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式在糖尿病管理中的應(yīng)用效果

3.1提高患者的自我管理能力

糖尿病患者的自我管理能力是指糖尿病患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握疾病的管理方法，具有強(qiáng)烈的糖尿病管理意愿、良好的社會(huì)支持及自我效能和轉(zhuǎn)變、控制糖尿病管理行為的能力[35]。Washington等[36]認(rèn)為幫助糖尿病患者建立有效的自我管理行為是糖尿病行為干預(yù)的最佳模式之一。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式可提高患者的自我管理能力已經(jīng)得到廣泛證實(shí)[29-30，33]，如蔭晴等[33]應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行了飲食依從性和自我管理能力的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組血糖監(jiān)測(cè)、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理能力均高于對(duì)照組。

3.2改善疾病控制情況，提高生活質(zhì)量

糖尿病患者血糖水平控制情況和再入院率是糖尿病管理有效的指標(biāo)之一，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病的管理中，提高了患者控制飲食、用藥治療等的依從性[6，30，33，38-39]，血糖水平、糖化血紅蛋白、血脂等生化指標(biāo)控制良好[20，40]，再入院率有所降低[38]，患者的生活質(zhì)量得到了提升[39]。

3.3提高患者及家庭對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度

醫(yī)院-社區(qū)-醫(yī)院一體化護(hù)理模式建立的醫(yī)院與社區(qū)的雙向管理模式，可避免重復(fù)檢查，縮短了就診時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用[41]。該模式讓患者從入院到出院享受全程無(wú)縫隙的服務(wù)，多種健康教育與隨訪方式的實(shí)施，促進(jìn)了護(hù)患之間的溝通，患者的自我管理能力、依從性、健康狀況都得到了極大提升，這對(duì)于提高患者滿意度有重要意義。

4小結(jié)

隨著人們健康觀的改變，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的趨勢(shì)。然而目前我國(guó)糖尿病患者的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式處于探索階段，還存在患者對(duì)該模式知曉度不高、醫(yī)療保障機(jī)制不健全[42]、專職的糖尿病?？谱o(hù)士缺乏[43]、社區(qū)護(hù)士糖尿病?？浦R(shí)欠缺[44]、老年患者及家屬對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不能有效利用等問(wèn)題。因此，筆者認(rèn)為可以通過(guò)政府部門與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，加大宣傳力度，建立完善的醫(yī)療保障制度，同時(shí)加快完善糖尿病專科護(hù)士的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)糖尿病專科知識(shí)的培訓(xùn)，提高老年人對(duì)信息化技術(shù)利用的能力，以此推動(dòng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式的不斷發(fā)展。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：任秀蘭）