心房顫動(dòng)是臨床上心律失常常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，臨床癥狀表現(xiàn)為心悸、胸部不適、眩暈等，其持續(xù)發(fā)作使心功能受損和心房附壁血栓形成是臨床上的主要危害[1]。藥物治療是推薦的心房顫動(dòng)治療方法，但是治療過(guò)程中有部分病人對(duì)藥物治療效果不佳或無(wú)法耐受，隨著近年來(lái)消融技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，成為藥物效果不佳或無(wú)法耐受病人的首選治療手段[2]。射頻消融術(shù)(RFCA)和冷凍球囊消融術(shù)(CBA)是目前臨床上治療心房顫動(dòng)的主要消融方法，射頻消融術(shù)是傳統(tǒng)的導(dǎo)管射頻消融術(shù)[3]，冷凍球囊消融術(shù)是新興的技術(shù)，國(guó)內(nèi)近年才開(kāi)始用于心房顫動(dòng)的治療[4]。本研究觀察了冷凍球囊消融術(shù)與射頻消融術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)病人的近遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年2月—2017年7月藥物治療失敗行消融治療的心房顫動(dòng)病人108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年歐洲心血管病學(xué)會(huì)(ESC)制定的心房顫動(dòng)防治管理標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腦、肺、腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙者，伴發(fā)其他心律失?；蚰[瘤者，預(yù)期壽命不到1年者，曾消融治療過(guò)者，發(fā)生過(guò)心肌梗死或者心力衰竭者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為CBA組與RFCA組，每組54例。CBA組，男28例，女26例；年齡36～71(51.48±10.53)歲；病程6～21(11.26±2.24)個(gè)月；RFCA組，男29例，女25例；年齡38～72(51.72±10.47)歲；病程5～20(11.24±2.28)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有病人入院后低分子肝素皮下注射抗凝，術(shù)前12 h停用。超聲檢查排除心房血栓，CT檢查了解肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，靜脈輸注咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧。CBA組從左側(cè)股靜脈送入10極冠狀竇電極和右室電極，從右側(cè)股靜脈送入 SL1長(zhǎng)鞘，行肺靜脈造影后，送入28 mm冷凍球囊和Achieve8極電極，對(duì)左上、左下、右上、右下4個(gè)肺靜脈分支進(jìn)行常規(guī)冷凍，2次/支，每次240 s，達(dá)到肺靜脈內(nèi)電位完全消失以及肺靜脈與心房間雙向阻滯的肺靜脈隔離(PVI)目的。RFCA組從左側(cè)股靜脈送入10極冠狀竇電極，從右側(cè)股靜脈送入Agilis和SL1長(zhǎng)鞘，行肺靜脈造影后，經(jīng)SL1長(zhǎng)鞘送入 Lasso電極，經(jīng)Agilis長(zhǎng)鞘送入鹽水灌注射頻消融電極，功率30～35 W，溫度43～45 ℃，流速17～20 mL/min，沿肺靜脈設(shè)置環(huán)狀射頻消融線，行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，達(dá)到PVI目的。所有病人術(shù)后口服華法林3個(gè)月抗凝，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0，口服胺碘酮3個(gè)月維持竇性節(jié)律。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組PVI 成功率、手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，計(jì)算心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率，術(shù)后3個(gè)月設(shè)定為空白期，術(shù)后3個(gè)月后出現(xiàn)，出現(xiàn)同術(shù)前心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心悸、胸悶、自摸脈搏不齊等相同的癥狀，即刻去附近醫(yī)院行心電圖檢查為心房顫動(dòng)異常者定為復(fù)發(fā)。手術(shù)前、術(shù)后 6 個(gè)月、12個(gè)月采用美國(guó)HP-5500 型超聲診斷儀，探頭頻率為 2～4 MHz，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、收縮末期內(nèi)徑(LVDs)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PVI成功率、手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間比較 CBA組PVI成功率為100.0%(54/54)，RFCA組為98.1%(53/54)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CBA組手術(shù)和消融時(shí)間分別為(13.63±2.17)min和(8.25±1.13)min，均顯著低于RFCA組的(15.82±2.64)min和(10.32±1.64)min(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組PVI成功率、手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均無(wú)圍術(shù)期死亡、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤以及腦血管意外發(fā)生。CBA組出現(xiàn)皮下血腫2例、膈神經(jīng)麻痹2例、左心房食管瘺1例、肺靜脈狹窄1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%(6/54)；RFCA組皮下血腫1例、膈神經(jīng)麻痹1例、心包積液2例、左心房食管瘺2例、肺靜脈狹窄1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(7/54)。兩組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.304，P=0.202)。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 RFCA組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為22.6%(12/53)；術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)22例，復(fù)發(fā)率為41.5%(22/53)；CBA組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為14.8%(8/54)；術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率為25.9%(14/54)；兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.172，P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月CBA組復(fù)發(fā)率顯著低于RFCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.824，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較單位：例(%)

2.4 兩組術(shù)后心功能比較 RFCA組和CBA組PVI成功病人術(shù)前LVEF、LVDd、LVDs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組LVEF均升高，LVDd、LVDs均減低(P<0.05)；但術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，CBA組LVEF均高于RFCA組，LVDd、LVDs均低于RFCA組(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表3～表5。

表3 兩組PVI術(shù)后LVEF比較(±s) 單位：%

與本組術(shù)前比較，①P<0.05。

表4 兩組PVI術(shù)后LVDd比較(±s) 單位：mm

與本組術(shù)前比較，①P<0.05。

表5 兩組PVI術(shù)后LVDs比較 (±s) 單位：mm

與本組術(shù)前比較，①P<0.05。

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常，流行病學(xué)資料顯示，自然狀態(tài)下陣發(fā)性心房顫動(dòng)不加以干涉，1～3年后有15%～30%的病人會(huì)發(fā)展為慢性持續(xù)性心房顫動(dòng)。消融技術(shù)是目前治療心房顫動(dòng)的一個(gè)重要微創(chuàng)方法，比傳統(tǒng)的迷宮外科手術(shù)具有安全、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)[6]。射頻消融術(shù)通過(guò)交流電加熱，使用逐點(diǎn)消融，利用熱量產(chǎn)生點(diǎn)狀透壁損傷，在肺靜脈的分支形成一個(gè)環(huán)狀損傷帶，達(dá)到 PVI的目的[7]。冷凍球囊消融術(shù)利用液態(tài)一氧化二氮(N2O)制造的球囊低溫環(huán)境，低溫可以使組織與冷凍球囊粘連牢固，均勻損傷組織，內(nèi)皮細(xì)胞損傷輕微，進(jìn)一步避免血管內(nèi)血栓形成，冷凍球囊可以達(dá)到透壁性損傷[8]。Ma等[9]采用Meta分析對(duì)使用射頻消融術(shù)和冷凍球囊消融術(shù)治療的9 141例心房顫動(dòng)病人進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，冷凍球囊消融術(shù)和消融時(shí)間均短于射頻消融術(shù)，本研究也得到了相同的結(jié)果，這可能與冷凍球囊消融術(shù)操作簡(jiǎn)便且容易程序化，便于學(xué)習(xí)相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)冷凍球囊消融術(shù)膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率高于射頻消融術(shù)，本研究中并未發(fā)現(xiàn)這一差別，本研究顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與手術(shù)的熟練操作相關(guān)。

本研究顯示，兩組PVI成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)于阻斷肺靜脈傳導(dǎo)的近期療效相當(dāng)，周忠泉等[10]的研究也獲得了相同的結(jié)果。但是術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但12個(gè)月后CBA組復(fù)發(fā)率顯著低于RFCA組，說(shuō)明冷凍球囊消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于射頻消融術(shù)。這可能是因?yàn)槔鋬銮蚰蚁谛g(shù)消融徹底，而射頻消融術(shù)進(jìn)行的是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)消融，消融線的不完整難免會(huì)遺留縫隙，而且射頻消融術(shù)很難做到真正的透壁性損傷，導(dǎo)致心肌經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的修復(fù)后可能部分恢復(fù)了肺靜脈的傳導(dǎo)，楊易辰等[11]研究顯示，冷凍球囊消融術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)病人心肌損傷程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于射頻消融術(shù)，也說(shuō)明了冷凍球囊消融術(shù)心肌損傷面積大，損傷程度深，消融徹底，不會(huì)遺留縫隙。侯軍龍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冷凍球囊消融術(shù)治療心房顫動(dòng)病人的一年疾病無(wú)進(jìn)展生存率為70.0%，顯著高于射頻消融術(shù)的30.0%，說(shuō)明冷凍球囊消融術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于射頻消融術(shù)。消融技術(shù)可以恢復(fù)病人竇性節(jié)律，從而使心功能得以改善，本研究觀察到術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，射頻消融術(shù)和冷凍球囊消融術(shù)治療病人的LVEF均升高，LVDd、LVDs均減低，說(shuō)明病人心功能均得到改善，但是CBA組LVEF顯著高于RFCA組，LVDd、LVDs均顯著低于RFCA組，說(shuō)明冷凍球囊消融術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)病人的心功能改善作用優(yōu)于射頻消融術(shù)。

綜上所述，冷凍球囊消融術(shù)與射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的PVI成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冷凍球囊消融術(shù)后12個(gè)月心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融術(shù)，冷凍球囊消融術(shù)后對(duì)心房顫動(dòng)病人的心功能改善作用也優(yōu)于射頻消融術(shù)。