房煥云，文武斌2，侯津杰3，喬欽增，胡美琴，付國芬

冠心病是較常見的慢性病，有調(diào)查顯示其患病率為3.57%，位居慢性病患病率第3位[1]；心絞痛是冠心病常見的一種類型，多發(fā)生在老年人群，有調(diào)查結(jié)果顯示，老年人群心絞痛患病率為7.19%[2]。穩(wěn)定型心絞痛為心絞痛常見類型，是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)引起心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧的臨床綜合征[3]。藥物治療是主要的治療方法，病人用藥依從性對(duì)治療結(jié)果有重要的影響[4]。本研究調(diào)查邢臺(tái)市三級(jí)醫(yī)院穩(wěn)定型心絞痛病人的用藥情況、用藥依從性及相關(guān)因素，為穩(wěn)定型心絞痛病人的有效治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整群抽樣抽取2017年2月—2017年6月就診于邢臺(tái)市5所三級(jí)綜合醫(yī)院(邢臺(tái)市人民醫(yī)院、邢臺(tái)市第三人民醫(yī)院、邢臺(tái)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院、河北省民政總醫(yī)院和冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院)心臟內(nèi)科門診，確診為穩(wěn)定型心絞痛的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南[5]，明確診斷為穩(wěn)定型心絞痛；②病人接受口服藥物治療1個(gè)月以上；③無精神病及認(rèn)知障礙，能夠正常交流；④簽署知情同意書。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷1 526份，有效回收問卷1 481份，有效回收率為97.05%。

1.2 調(diào)查方法及工具 采用自制調(diào)查問卷，包括3部分，①病人的一般情況：年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療形式等。②患病及用藥情況：心絞痛的病程、嚴(yán)重程度(參照加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6])、其他疾病合并情況、心絞痛藥物使用情況及藥物不良反應(yīng)情況等。③穩(wěn)定型心絞痛用藥依從性問卷：采用Morisky藥物依從性問卷[7]，該問卷有4個(gè)問題：你是否有過忘記服藥？你是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)是否停止服藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀更糟時(shí)是否曾停止服藥？4個(gè)問題回答均為“否”，病人的藥物依從性為好；1個(gè)及以上問題回答“是”，病人藥物依從性為差，病人有聯(lián)合用藥者任何1種藥物依從性差均視為用藥依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)并核實(shí)，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述和分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況 共1 481例穩(wěn)定型心絞痛病人完成調(diào)查，年齡42～83(63.23±6.46)歲；其中男654例，女827例；在職人員552例，退休人員506例，無職業(yè)(包括農(nóng)民)423例；小學(xué)及以下612例，中學(xué)728例，專科及以上有141例。

2.2 用藥情況及用藥依從性 本次調(diào)查穩(wěn)定型心絞痛病人主要用藥有β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑；使用β受體阻滯劑病人893例，占60.30%，用藥依從率為54.65%(488/893)；使用他汀類藥物者885例，占59.76%，用藥依從率為55.93%(495/885)；使用硝酸酯類藥物者801例，占54.09%，用藥依從率為53.93%(432/801)；使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑者587例，占39.64%，用藥依從率為42.42%(249/587)；使用鈣拮抗劑者536例，占36.19%，用藥依從率為50.56%(271/536)；聯(lián)合使用2種及以上藥物者達(dá)84.81%(1 256/1 481)，總用藥依從率為54.83%(812/1 481)。

2.3 穩(wěn)定型心絞痛用藥依從性的影響因素

2.3.1 單因素分析 病人一般情況及患病情況對(duì)穩(wěn)定型心絞痛病人用藥依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括年齡、文化程度、醫(yī)療形式、病程、心絞痛嚴(yán)重程度、其他疾病合并情況和藥物不良反應(yīng)情況(P<0.05)。詳見表1。

表1 穩(wěn)定型心絞痛用藥依從性單因素分析

2.3.2 多因素分析 以用藥依從性為應(yīng)變量(1=依從性好，0=依從性差)，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡、文化程度、醫(yī)療形式、病程、心絞痛嚴(yán)重程度、是否合并其他疾病及藥物不良反應(yīng)為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistics回歸分析，最終有4個(gè)變量(醫(yī)療形式、病程、心絞痛嚴(yán)重程度及藥物不良反應(yīng))進(jìn)入回歸方程，詳見表2。城鄉(xiāng)醫(yī)保較自費(fèi)病人依從性好，病程長者依從性好，心絞痛越嚴(yán)重則其藥物依從性越好、有藥物不良反應(yīng)者依從性差。

表2 穩(wěn)定型心絞痛用藥依從性多因素Logistics回歸分析

3 討 論

邢臺(tái)市三級(jí)醫(yī)院穩(wěn)定型心絞痛病人主要用藥有β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑，與2013年歐洲心臟醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)指南用藥[8]類似，β受體阻滯劑使用率最高，為60.30%。穩(wěn)定型心絞痛用藥的總依從率為54.83%，較高血壓疾病用藥依從率高[9]，可能與心絞痛病情嚴(yán)重，人們比較重視有直接關(guān)系；本研究β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑用藥依從率較養(yǎng)老機(jī)構(gòu)穩(wěn)定型心絞痛病人高[10]，主要由于研究人群不同，本研究對(duì)象為門診就診病人，病人重視程度較高。

本研究表明穩(wěn)定型心絞痛用藥依從性的相關(guān)因素有醫(yī)療形式、病程、心絞痛嚴(yán)重程度及藥物不良反應(yīng)。城鄉(xiāng)醫(yī)保病人用藥依從性是自費(fèi)病人3.281倍，有研究表明藥品費(fèi)用越高病人的依從性越差[11]。城鄉(xiāng)醫(yī)保可以報(bào)銷，并且多數(shù)病人經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定，對(duì)藥品的價(jià)格接受能力較強(qiáng)，從而導(dǎo)致用藥的依從性提高。病程越長依從性越好，隨著病人患病時(shí)間的延長，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來越清楚，充分認(rèn)識(shí)了長期用藥的重要性，從而提高了用藥的依從性，這與張會(huì)君等[12]對(duì)高血壓病人藥物治療依從性研究類似，病程是用藥依從性的獨(dú)立影響因素。心絞痛越嚴(yán)重，用藥依從性越高，提示應(yīng)加強(qiáng)Ⅰ級(jí)穩(wěn)定型心絞痛病人的用藥依從性管理。藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致用藥依從性差的因素之一，有研究表明藥物不良反應(yīng)占依從性差的原因5%～10%[13]。

綜上所述，邢臺(tái)市級(jí)醫(yī)院穩(wěn)定型心絞痛用藥依從性有待于提高，首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率及提高報(bào)銷額度，同時(shí)降低藥品費(fèi)用，使病人能夠接受用藥費(fèi)用；加強(qiáng)病情較輕的穩(wěn)定型心絞痛病人用藥監(jiān)督及管理，加大宣傳教育力度，讓病人充分認(rèn)識(shí)該病的危險(xiǎn)度，以提高的重視度，從而提高病人的用藥依從性；醫(yī)師盡量因人給藥，盡可能減少用藥的不良反應(yīng)，從而防止病人停藥，提高病人用藥的依從性，提高治療效果。