陳燕 古幼蘭 勞鉆軍

（廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院 廣州511400）

經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）作為治療腎結石的現(xiàn)代微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、出血量少的獨特優(yōu)勢，被廣泛應用于上尿路結石的臨床治療中。但該手術需要患者長期保持俯臥位，極大降低了患者舒適度和耐受性，影響手術治療效果及患者術后恢復，因此需積極選擇合適的麻醉方式。右美托咪定是具有高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，近年來越來越受到臨床的重視[1]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖在PCNL 術麻醉中的應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2018 年1 月～2019 年1 月收治的需行PCNL 治療的腎結石患者62 例為研究對象，患者對本研究內容知情并自愿簽署知情同意書。排除合并全身出血性疾病患者及對本研究使用藥物過敏者。按照麻醉方法不同將62例患者分為對照組和觀察組，各31 例。對照組男20例，女11 例；平均年齡（46.52±5.68）歲；平均體質量（62.53±10.52）kg；麻醉分級Ⅰ級22 例，Ⅱ級9 例。觀察組男19 例，女12 例；平均年齡（46.86±6.23）歲；平均體質量（63.23±10.59）kg；麻醉分級Ⅰ級20例，Ⅱ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組均行PCNL 治療，術前完善相關輔助檢查及常規(guī)術前準備。患者入室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立外周靜脈通路，選擇橈動脈合適位置進行無菌穿刺并監(jiān)測動脈壓的變化。實施麻醉誘導前對照組給予0.04 mg/kg 咪達唑侖靜脈滴注，觀察組在靜脈滴注咪達唑侖的同時靜脈泵注0.5 μg右美托咪定（國藥準字H20183219），10 min 泵完。然后行麻醉誘導（2.0 mg/kg 丙泊酚、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨靜脈滴注），麻醉誘導成功后所有患者予氣管插管處理。麻醉維持：3～5 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼靜注，0.025 mg/kg 順式阿曲庫銨間斷靜注。手術結束后停止輸注藥品，根據(jù)患者的具體情況拔除氣管插管。

1.3 觀察指標 觀察兩組不同時間點（分別采用T0、T1、T2 及T3 表示麻醉前、氣管插管即刻、氣管拔管時、拔管后10 min）血流動力學指標，包括平均動脈壓（MAP）及心率（HR）；觀察兩組不同時間點（分別采用T4、T5 表示術前、術后3 d）腎功能水平，包括血清胱抑素C（Cys-C）、血尿素氮（BUN）及視黃醇結合蛋白（RBP）；對比兩組術后不良反應（如心動過度、躁動、惡心、嘔吐等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標對比 兩組T0 時HR 及MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組T1時HR 較T0 時上升，T2～T3 時HR 較T0 時下降，且觀察組下降程度小于對照組（P＜0.05）；兩組T1～T3時MAP 均較T0 時下降（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比

表1 兩組血流動力學指標對比

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2.2 兩組腎功能指標對比 兩組T4 時BUN、RBP及Cys-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組T5 時的BUN、RBP 及Cys-C 水平低于T4 時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標對比

表2 兩組腎功能指標對比

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2.3 兩組術后不良反應發(fā)生率對比 觀察組術后不良反應發(fā)生率為9.68%低于對照組的35.48%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后不良反應發(fā)生率對比

3 討論

PCNL 因其經(jīng)皮腎通道細小、對腎臟創(chuàng)傷小等優(yōu)點被廣泛應用于上尿路結石的治療中。但手術過程中需采取俯臥位，胸腹壁長時間受到壓迫極易影響肺部胸廓起伏運動，影響肺部呼吸功能，導致二氧化碳不能有效排出，長時間蓄積體內會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，且極大降低患者耐受性，影響手術進程。故行PCNL 需選擇合適的麻醉藥物維持患者腎功能水平，增強患者舒適度和耐受性。咪達唑侖屬于抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠的苯二氮類藥物，作為常用的麻醉藥物，極易導致患者在手術過程中呼吸活動受到抑制。右美托咪定是具有高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可產生多種生物效應，可調節(jié)交感神經(jīng)反應“負反饋環(huán)”，降低交感神經(jīng)活性，有效抑制圍術期異常的血漿去甲腎上腺素，麻醉中維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[2]。

周勤等[3]的研究報道指出，右美托咪定用于PCNL 能夠有效緩解患者應激反應，降低交感神經(jīng)活性。本研究中對研究對象術中不同時間點血流動力學進行分析，其中T0 時間點觀察組和對照組HR及MAP 比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組T1 時間點HR 上升，T2～T3 時間點HR 下降，且觀察組下降程度較對照組小（P＜0.05）；兩組T1～T3 時間點MAP 均低于T0（P＜0.05）。兩組HR 及MAP 均有波動，且觀察組波動范圍較小，說明右美托咪定可有效維持患者血流動力學穩(wěn)定[4]。分析原因可能在于右美托咪定激活后導致去甲腎上腺素釋放過程受到抑制，使神經(jīng)介質去甲腎上腺素與α2受體結合，控制神經(jīng)遞質釋放抑制突觸前交感介質的進一步外流引起神經(jīng)細胞膜超極化[5]。通過調節(jié)交感神經(jīng)反應“負反饋環(huán)”及刺激迷走神經(jīng)活性直接激活α2受體，產生抗交感反應，以維持血流動力學穩(wěn)定[6]。BUN 是反映腎功能變化的重要指標，當BUN 水平升高則提示腎小球濾過率降低，腎小球濾過率降低時導致Cys-C 被近曲小管上皮分解代謝減少，BUN、Cys-C可有效反映近曲小管上皮受損程度。RBP 是由肝臟合成的作為血液中轉運維生素的蛋白物質，可靈敏反映出腎近曲小管的損害程度[7]。本研究中兩組術前BUN、RBP 及Cys-C 比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組術后3 d BUN、RBP 及Cys-C 水平低于術前，且觀察組較對照組下降明顯（P＜0.05）。說明觀察組術后腎功能影響較小，這可能是因為α2受體集中于腦橋和延髓脊髓，在交感神經(jīng)信號的傳遞過程中，右美托咪定參與了信號的傳遞，減少了兒茶酚胺及皮質醇的釋放，有效保護了腎功能。另外，觀察組術后不良反應發(fā)生率9.68%較對照組的35.48%低（P＜0.05），說明右美托咪定安全性高。綜上所述，PCNL 中采用右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖麻醉可有效維持患者血流動力學穩(wěn)定，保護患者腎功能水平，安全性高。