羅永森

（河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院骨二科 鄲城477150）

腰椎管狹窄癥（Lumbar Spinal Stenosis,LSS）是一種臨床常見的腰椎退行性疾病，患者臨床表現(xiàn)以腰痛、下肢疼痛、間歇性跛行較為常見[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在LSS 治療中的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛，標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion,MIS-TLIF）是通過雙側(cè)切口入路進(jìn)行的[2]，而近些年有越來越多的臨床醫(yī)生提出使用單側(cè)入路完成手術(shù)以進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷[3]。但目前關(guān)于兩種手術(shù)方案治療單節(jié)點(diǎn)LSS 臨床療效差異的相關(guān)報(bào)道仍較少，本研究以2017 年1 月～2018 年6 月在我院就診的70 例單節(jié)段LSS 患者作為研究對(duì)象，探討了不同入路方式下MIS-TLIF 臨床療效的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機(jī)雙盲法將2017 年1 月～2018 年6 月就診的70 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者分為A、B 兩組，每組35 例。A 組男19 例，女16例；年齡43～74 歲，平均年齡（58.36±4.72）歲。B 組男19 例，女16 例；年齡42～76 歲，平均年齡（58.51±4.85）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：存在典型LSS 臨床體征，影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段LSS；保守治療3 個(gè)月以上無明顯好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)發(fā)作；無腰椎手術(shù)史；患者及其家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重脊柱畸形；峽部裂型腰椎滑脫；嚴(yán)重腰椎間盤突出癥；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；重要臟器功能不全；患有惡性腫瘤；有凝血功能障礙；免疫功能紊亂；妊娠期哺乳期；有精神障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 A 組 行雙側(cè)入路MIS-TLIF 術(shù)治療。取俯臥位，全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，腹部懸空，選擇癥狀較重的一側(cè)，使用長針頭在后正中線旁開2.5～3.0 cm 處進(jìn)行定位，透視下確定手術(shù)切口位置。切開皮膚及皮下組織至峽部，擴(kuò)張至合適大小后縱向撐開通道下方，清理殘留軟組織及椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。確定螺釘位置后沿棘突基底部切除患側(cè)椎板、上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突反折部分、增生肥厚的黃韌帶，使用腦棉片覆蓋硬膜。分離對(duì)側(cè)椎板與黃韌帶，并鑿除對(duì)側(cè)椎板腹側(cè)和下關(guān)節(jié)突腹側(cè)直至顯露對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突，去除黃韌帶，并松解對(duì)側(cè)走行根。切除椎間盤，處理椎間隙和軟骨板并自體骨顆粒，斜行植入合適的椎間融合器，并使其平放于椎間隙。置于入椎弓根螺釘和鈦棒后加壓固定，關(guān)閉切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 B 組 行單側(cè)入路MIS-TLIF 術(shù)治療。前期準(zhǔn)備同A 組。首先在后正中線旁開3.0～3.5 cm 處插入2 枚長針頭，透視下確定手術(shù)切口位置，切開皮膚和筋膜，逐層分離皮下組織，而后置入套管，縱向撐開后清理殘留軟組織，充分顯露椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。確定螺釘置入位置后，先徹底切除一側(cè)黃韌帶、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣和部分椎板，然后置入椎弓根螺釘和鈦棒，并進(jìn)行臨時(shí)固定。完成對(duì)側(cè)減壓和椎間融合后切除上下關(guān)節(jié)突和部分椎板作為植骨材料。牽開神經(jīng)根和硬膜囊，清除椎間盤和軟骨終板，植入體碎骨粒和椎間融合器、椎弓根螺釘，使用雙側(cè)鈦棒加壓固定，確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后縫合切口，常規(guī)包扎。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）使用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的腰痛和腿疼程度?？偡?～10 分，評(píng)分越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）評(píng)分，評(píng)分越高，表明患者腰椎功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 B組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組住院時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

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2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較

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2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS 評(píng)分比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS 評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS 評(píng)分比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腿痛VAS 評(píng)分比較

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2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分比較

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3 討論

LSS 是一種由椎管各徑線縮短壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根引發(fā)的神經(jīng)功能障礙，是臨床導(dǎo)致腰痛、腿痛發(fā)生的主要原因之一。隨著近些年人口高齡化速度的不斷加快，每年LSS 患者新增數(shù)量也在不斷增加。如何有效治療LSS 是目前臨床骨科醫(yī)生的研究重點(diǎn)，其中非手術(shù)保守治療主要以改善不良生活習(xí)慣、物理療法、硬膜外注射、綜合康復(fù)治療為主，該療法雖然安全性較高，但僅能在一定程度上緩解患者疼痛等臨床癥狀，無法消除局部組織結(jié)構(gòu)異常增生，部分患者經(jīng)數(shù)月治療后臨床癥狀并無顯著改善或停止治療后反復(fù)發(fā)作[4]。

外科手術(shù)在LSS 治療中具有重要作用，其主要目的在于穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，減輕神經(jīng)根壓力。后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是臨床治療LSS 的常用手段，雖然該術(shù)式較為成熟，但該術(shù)式操作過程中需要大范圍剝離肌肉，出血量較大，且椎板無法完整保留，亦使術(shù)后脊柱穩(wěn)定性大大降低[5]。MIS-TLIF 是目前臨床治療治療單節(jié)段LSS 的常用術(shù)式，本研究進(jìn)一步比較了單側(cè)入路與雙側(cè)入路下MIS-TLIF 的臨床療效差異，單側(cè)入路是指通過側(cè)豎脊肌外側(cè)入路，并在膜下分離肌間隙直至椎弓根釘處的手術(shù)方法，相較于傳統(tǒng)雙側(cè)入路固定，該術(shù)式不僅無需剝離一側(cè)椎旁多裂肌，還保留了多裂肌在棘突上的起點(diǎn)，從而有效減少了多裂肌損傷，對(duì)維持椎旁肌正常生理功能有較大幫助[6]。本研究結(jié)果顯示，接受單側(cè)入路的B 組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于接受雙側(cè)入路MIS-TLIF 治療的A 組，但兩組住院時(shí)間、不同時(shí)間點(diǎn)腰痛和腿疼VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分均無顯著差異。這表明兩種手術(shù)方案在治療效果方面并無顯著差異，均可達(dá)到較好的減壓效果，但單側(cè)入路對(duì)患者創(chuàng)傷更小，更有利于減輕患者早期疼痛程度。綜上所述，單側(cè)入路與雙側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥遠(yuǎn)期療效均較好，但單側(cè)入路可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，可作為臨床首選術(shù)式。