李經(jīng)國，卓麗華，龍擁軍，張婕，張潤峰

血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是一種由出血性、缺血性及缺氧性腦血管病等一系列腦血管疾病導(dǎo)致顱腦局灶性神經(jīng)功能損害引發(fā)的嚴(yán)重認知功能障礙綜合征[1]，若早期治療具有一定的可干預(yù)性和可逆性，因此早期診斷尤為重要。腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指腦微動脈或顱內(nèi)小動脈病變引起的梗死或缺血性損害，隨著神經(jīng)科學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)患有CSVD。 CSVD主要包括腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)、腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)、腦微出血及LI合并WML。CSVD患者起病隱匿，早期的神經(jīng)功能缺損和認知功能損害較輕而處于亞臨床狀態(tài)，因此較難察覺。本研究旨在探討CSVD的影像學(xué)特征及其與VCI的相關(guān)性，為CSVD所致的VCI早期診斷提供一定依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的缺血性小血管病患者100例作為研究對象，包括男62例，女38例，年齡33～80(68.48±5.09)歲，LI 67例、WML 33例。其中LI患者主要臨床癥狀包括步態(tài)異常、排尿異常、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺性偏癱、運動性或感覺運動性卒中等，但有5例患者的臨床表現(xiàn)不明顯； WML患者臨床表現(xiàn)為認知、情感或行為障礙，部分患者伴有動作緩慢、步態(tài)異常等。由于腦微出血病例較為罕見，為了避免樣本數(shù)過少導(dǎo)致的偏差，未納入本次研究。

根據(jù)出院后6個月蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、簡易精神量表(mini-mental state examination，MMSE)評估結(jié)果和相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將100例患者分為VCI組和非VCI組。VCI組(MMSE<27分，MoCA≤27分)44例，男28例，女16例，年齡33～78(68.05±4.72)歲;文化程度初中及以下29例，高中(含中專)10例，大專及以上5例; LI 31例，WML 13例。非VCI組(MMSE≥27分，MoCA>27分)56例，男34例，女22例，年齡33～78(68.71±5.15)歲;文化程度初中及以下36例，高中(含中專)12例，大專及以上8例; LI 36例，WML 20例。2組性別、年齡、文化程度等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MR、CT等影像學(xué)檢查確診；(2)CSVD診斷符合全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)Hachinski 缺血量表(Hachinski ischemic scale)分?jǐn)?shù)≥7分；(3)出院后隨訪>6個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官功能不全或衰竭者；(2)合并可影響認知功能的其他疾病者；(3)合并顱腦大血管病變者；(4)有既往腦出血病史和神經(jīng)外科手術(shù)史者。

1.3 研究方法

1.3.1 MR 檢查：選擇Skyra3.0超導(dǎo)磁共振(西門子)，常規(guī)軸位T1WI、T2WI、Fast FLAIR、DWI掃描，記錄患者腔隙性梗死部分，根據(jù)MR圖像對腦室系統(tǒng)指標(biāo)、皮質(zhì)下萎縮指標(biāo)行一維線性測定，測量均由同一人進行，對每位受試者于同一時間、同一圖像進行2次測量取均值。測量指標(biāo)：(1)海馬溝指數(shù)=海馬溝回間距/大腦腳層橫斷面上大腦左右徑比值；(2)雙額指數(shù)=雙側(cè)側(cè)腦室兩額角間最寬距離/水平腦組織橫徑；(3)側(cè)腦室體部寬度指數(shù)=兩側(cè)側(cè)腦室腰部外側(cè)壁最小距離/水平腦組織橫徑。行腦白質(zhì)疏松(LA)影像學(xué)分級、腔隙性腦梗死(LI)影像學(xué)分級。LA分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為正常；1級為側(cè)腦室枕腳和額角均存在高信號，可能伴有腦白質(zhì)內(nèi)散在點狀高信號；2級為腦白質(zhì)高信號呈斑片狀，并呈融合傾向；3級為側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)高信號融合成片。LI分級標(biāo)準(zhǔn)：1級為1～3個病灶；2級為4～10個病灶；3級為10個以上病灶。以上評估均由2名神經(jīng)科高年資醫(yī)師進行單獨評估，若評估結(jié)果不一致再由第3名醫(yī)師進行評估。

1.3.2 MMSE和MoCA評估：收集整理2組的臨床資料，包括性別、年齡、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、合并疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、重大疾病史等。并由2名神經(jīng)科醫(yī)師在培訓(xùn)后對每名受試者進行MMSE和MoCA評估，采用一對一訪談的形式，2名醫(yī)師分別獨立評分。MMSE精神評估量表包括定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力等5個領(lǐng)域總計11個評估項目,最高得分為30分，≥27分為認知功能正常；21～26分為輕度癡呆；10～20分為中度癡呆；≤9分為重度癡呆。MoCA評估量表(2004)包括注意與集中、執(zhí)行功能、視空間技能、命名、記憶、語言、計算和定向力等8個領(lǐng)域總計11個評估項目，總分30分,評估時間限定為10～15 min。如果受試者受教育年限≤12年則在評估基礎(chǔ)上加1分,>26分為認知功能正常；20～25分為輕度癡呆；10～19分為中度癡呆；<10分為重度癡呆。

2 結(jié) 果

2.1 2組MMSE、MoCA評分比較 VCI組隨訪6個月MMSE評分和MoCA評分均低于非VCI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者隨訪6個月MMSE、MoCA評分比較分)

2.2 2組LI患者病灶部位和LI分級比較 VCI組額葉、基底節(jié)梗死發(fā)生率高于非VCI組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組顳葉、枕葉、頂葉、腦干、半卵圓中心、小腦和其他部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。VCI組LI 2級、3級腦梗死占比大于非VCI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組LI患者病灶分級比較 [例(%)]

2.3 2組腦萎縮線性指標(biāo)比較 VCI組海馬溝回間距及側(cè)腦室體部寬度指數(shù)顯著高于非VCI組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組海馬溝指數(shù)、第三腦室寬度、側(cè)腦室額角寬度、雙額指數(shù)、側(cè)腦室體部寬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 2組腦白質(zhì)疏松(LA)分級比較 VCI組LA分級2級、3級占比多于非VCI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 CSVD的MR表現(xiàn)與VCI的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，CSVD的VCI發(fā)生與MR檢查腔隙性腦梗死病灶部位和LI分級呈正相關(guān)(r=0.412，P=0.025；r=0.560，P=0.011)，而與MR檢查腦萎縮線性指標(biāo)關(guān)系不顯著(r=0.315，P=0.089)；CSVD的VCI發(fā)生與MR檢查LA分級呈正相關(guān)(r=0.550，P=0.010)。

表5 2組患者LA分級比較 [例(%)]

3 討 論

腦小血管病(CSVD)一般是指腦內(nèi)小動脈(大血管的深穿支動脈、淺表的軟腦膜血管分支)病變，其累及的血管直徑為40～200 μm[2-3]。臨床研究顯示，腦小血管病與血管性認知功能障礙、腦卒中等多種疾病有關(guān)，其嚴(yán)重性不亞于腦卒中，譚子虎等[4]認為CSVD繼發(fā)血管性認知功能障礙的發(fā)生率高達36%～67%。但CSVD臨床表現(xiàn)存在“靜寂現(xiàn)象”[5]，隨著神經(jīng)學(xué)科的發(fā)展，CSVD的研究已經(jīng)逐漸引起了重視。本研究根據(jù)缺血性小血管病患者出院后6個月MoCA、MMSE評分劃分為VCI組和非VCI組，對2組患者的臨床資料和MR影像學(xué)資料進行對比分析，以探討CSVD發(fā)展為VCI的預(yù)測指標(biāo)。

本研究收治的100例患者中，67例為腔隙性腦梗死，主要臨床癥狀包括步態(tài)異常、排尿異常、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺性偏癱、運動性或感覺運動性卒中等，但有5例患者的臨床表現(xiàn)不明顯。33例為腦白質(zhì)病變，臨床表現(xiàn)為認知、情感或行為障礙，部分患者伴有動作緩慢、步態(tài)異常等。

表2 2組LI患者病灶部位比較 [例 (%)]

表4 2組患者腦萎縮線性指標(biāo)比較

目前研究普遍認為，腦梗死部位與VCI的發(fā)生顯著相關(guān)。Otsuka等[6]研究認為，額葉、丘腦、頂葉梗死灶容易引發(fā)認知障礙。韓宛盈等[7]研究認為，基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉、額葉梗死灶易誘發(fā)VCI。本研究顯示，VCI組額葉、基底節(jié)梗死發(fā)生率高于非VCI組，提示額葉和基底節(jié)梗死灶可能與VCI的發(fā)生密切相關(guān)?？赡艿脑虬?(1)基底節(jié)區(qū)核與核間纖維聯(lián)系廣泛[8]，而纖維聯(lián)系已被研究證實與機體的認知、記憶功能相關(guān)，因此纖維聯(lián)系的損害可能誘發(fā)VCI；(2)額葉與機體抽象思維、智力活動、情感活動及語言等功能息息相關(guān)[9]，梗死灶可能因破壞額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下纖維聯(lián)系從而誘發(fā)VCI。額葉和基底節(jié)梗死灶易導(dǎo)致VCI的結(jié)論與以往研究相符，但部分研究認為[10-11]，顳葉、丘腦也是易引起認知障礙的梗死灶部位，在本次研究中并未發(fā)現(xiàn)，可能和樣本數(shù)限制有關(guān)。

本研究顯示，VCI組2級、3級腦梗死占比多于非VCI組，提示梗死灶數(shù)目在3個以上更容易發(fā)生VCI，與董艷紅等[12]研究相符。Pantoni[13]認為相同體積的梗死灶呈多發(fā)時更易誘發(fā)癡呆，這可能和多發(fā)梗死灶破壞丘腦與皮質(zhì)、皮質(zhì)與皮質(zhì)、皮質(zhì)與紋狀體通路有關(guān)，其造成的影響可能具有乘法效應(yīng)。

本研究中，VCI組LA分級2級、3級占比多于非VCI組。既往研究顯示，WML病理改變突出的特征是腦白質(zhì)內(nèi)彌漫性或局限性脫髓鞘及膠質(zhì)增生。WML嚴(yán)重到一定程度時，可通過廣泛的白質(zhì)損害影響額葉并干擾紋狀體與皮質(zhì)、丘腦與皮質(zhì)通路，從而影響患者認知功能，提示W(wǎng)ML嚴(yán)重程度與VCI的發(fā)生顯著相關(guān)。

腦萎縮可分為中央性萎縮和皮質(zhì)萎縮。本研究顯示，VCI組僅海馬溝回間距及側(cè)腦室體部寬度指數(shù)顯著高于非VCI組，提示VCI組海馬萎縮和側(cè)腦室擴張程度較非VCI組更大，其中央性萎縮更為顯著，而皮質(zhì)萎縮2組間差異不顯著，與以往的研究基本一致[14-15]。Wardlaw等[16]認為，海馬杏仁復(fù)合體與記憶、學(xué)習(xí)功能密切相關(guān)，在腦缺血后CA1區(qū)神經(jīng)元易脫失從而引發(fā)VCI。韓宛盈等[7]研究發(fā)現(xiàn)，VCI的發(fā)生和海馬萎縮具有顯著相關(guān)性，故可作為預(yù)測和判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李經(jīng)國：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；卓麗華、龍擁軍：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù); 張婕：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改; 張潤峰：進行統(tǒng)計學(xué)分析，論文撰寫