注意缺陷多動障礙（ADHD），俗稱多動癥，學(xué)齡兒童的患病率5%-10%，男女比例約3：1。其三大核心癥狀是注意缺陷、多動、沖動，伴發(fā)癥狀比較多，包括情緒障礙、學(xué)習(xí)困難、抽動等等。ADHD不及時治療，常導(dǎo)致學(xué)業(yè)困難、家庭關(guān)系緊張、伙伴關(guān)系緊張等問題，約有1/3延續(xù)到成年，成年之后多動癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為注意缺陷，車禍比例比較高。兒童青少年ADHD是一個集臨床醫(yī)學(xué)、教育學(xué)和心理學(xué)的多學(xué)科研究問題。

ADHD難點在于，一是臨床診斷主要依據(jù)家長或者老師的主觀報告，二是藥物對注意缺陷有一定療效，但療效不持久，對其他癥狀缺乏有效的治療方法。我個人認(rèn)為，這主要歸結(jié)于兩個問題：第一，缺乏客觀評估技術(shù);第二，也是更重要的是，ADHD的腦認(rèn)知機(jī)制尚不清楚。

ADHD核心癥狀客觀評估的必要性

ADHD的三大核心癥狀是注意缺陷、多動、沖動。ADHD的臨床診斷主要依賴于幾個通用的量表。對于未成年人ADHD，這些量表由知情人（通常是父親或者母親，偶爾是老師）填寫。既然是量表，肯定有其主觀性。有研究發(fā)現(xiàn)，由父親和母親獨立對孩子的ADHD癥狀進(jìn)行評分，其一致性在注意缺陷為0.51、多動為0.56、沖動為0.58（注：父母之間完全一致為1）。可見，父親與母親對于自己孩子的癥狀評估非常不一致。在臨床實踐中，極少讓父母分別對兒童的癥狀進(jìn)行評分，通常是“誰了解情況就以誰的意見為主”。醫(yī)生基于這些主觀的評分做出的診斷，其可靠性顯然值得懷疑，盡管醫(yī)生可能會與家長以及兒童詳細(xì)交談，但交談本身仍然有很大的主觀成分。

癥狀的客觀評估，可以大概分為行為測量和神經(jīng)測量兩大類。行為測量簡單、易行、更加接近自然狀態(tài)，而神經(jīng)測量可以探索認(rèn)知神經(jīng)加工的過程或腦內(nèi)異?；顒拥臏?zhǔn)確位置。盡管這些客觀測量的研究已經(jīng)相當(dāng)多了，但距離臨床應(yīng)用還相差比較遠(yuǎn)。下面簡單介紹一下ADHD三個核心癥狀的行為測量方法。

注意缺陷。注意缺陷是ADHD的第一個核心癥狀。注意力是一種最基礎(chǔ)的心理過程，有很多形式或者種類。比如，短時注意與長時注意、聚焦式注意與分布式注意、空間注意、注意的轉(zhuǎn)移等等，有些概念之間有比較大的重疊。在《牛津注意力手冊》一書中，分40章介紹不同的注意類型及其神經(jīng)機(jī)制，可見注意的復(fù)雜性。

ADHD的注意缺陷，主要是持續(xù)注意的缺陷。持續(xù)注意是一種長時注意，是指將注意力保持一段時間（通常至少幾分鐘以上）的能力，也就是注意的穩(wěn)定性。持續(xù)注意減低不僅僅是ADHD的核心癥狀，也是許多腦功能障礙或某些生理狀態(tài)的表現(xiàn)，前者如抑郁癥、孤獨癥、腦外傷等等，后者如睡眠不足、疲勞、飲酒等等。

持續(xù)注意的行為學(xué)客觀測量指標(biāo)，最常用的是持續(xù)操作任務(wù)（CPT）的反應(yīng)時的波動或者變異。舉例來說，屏幕上每隔3秒左右出現(xiàn)一個向左或者向右的箭頭，要求志愿者既快又準(zhǔn)確地按鍵，整個任務(wù)持續(xù)10分鐘，記錄每次按鍵的反應(yīng)時。其中一個常用的指標(biāo)是平均反應(yīng)時，代表一個人的反應(yīng)的快慢;另外一個指標(biāo)是反應(yīng)時的變異，代表持續(xù)注意的能力。變異越大，表示持續(xù)注意力越差。2005年，研究者Castellanos與同事發(fā)現(xiàn)，持續(xù)注意力的波動有一個周期特點：即大約每隔20-30秒，反應(yīng)時就會明顯延長，也就是注意力存在一種大約0.05 Hz的低頻振蕩。他們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ADHD患者的反應(yīng)時這種低頻振蕩高于健康對照組。

這個現(xiàn)象，已經(jīng)被許多研究采用不同的實驗范式所證實，但為了方便臨床應(yīng)用，將來需要選擇一種合適實驗范式。杭州師范大學(xué)張行和臧玉峰課題組比較了兩種任務(wù)：一是相對略復(fù)雜但在研究中采用比較多的Eriksen側(cè)抑制任務(wù)，另一個是簡單反應(yīng)時任務(wù)，各前后測量了兩次，分析了不同頻段的重測信度。該研究發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)研究比較公認(rèn)的一個低頻段0.027-0.073 Hz，簡單反應(yīng)時任務(wù)反應(yīng)時的低頻振幅的重測信度，略高于Eriksen側(cè)抑制任務(wù)（分別為0.68和0.56，理論最大值為1），但這個現(xiàn)象是在健康成年人的樣本中得到的，對ADHD兒童是否適用，還有待進(jìn)一步研究。

多動與沖動。多動與沖動是ADHD的另外兩個核心癥狀。之所以將這兩個癥狀放在一起介紹，是因為這兩個癥狀在量表評分中經(jīng)常是高度相關(guān)的，比如，前面提到的父母分別評分的研究，父親對于多動與沖動兩個癥狀的評分的相關(guān)性為0.71，而母親對這兩個癥狀的評分的相關(guān)性為0.74。臨床有時將ADHD分為三個亞型，即注意缺陷為主型、多動沖動型、混合型，多動與沖動被放在同一個類型。

沖動的客觀行為學(xué)測量的認(rèn)知范式很多，這些實驗范式不僅用于研究ADHD，也用于其他神經(jīng)精神障礙的沖動性的研究，如藥物成癮或者網(wǎng)絡(luò)游戲成癮、賭博、沖動人格障礙、精神分裂癥、肥胖癥等問題的研究，但都沒有真正用于臨床的診斷或者輔助診斷。

多動盡管是ADHD最容易識別的癥狀，可能也正是因為如此，多動的客觀測量的研究卻明顯少于注意缺陷和沖動的客觀行為學(xué)測量的研究。多動的客觀測量方法包括實驗室環(huán)境下的錄像分析，學(xué)校自然環(huán)境下利用可穿戴設(shè)備測量多動的程度等。上述多種核心癥狀的客觀測量指標(biāo)之間的相關(guān)性、客觀測量與主觀評估之間的相關(guān)性，以及如何篩選合適的客觀指標(biāo)等等問題，還遠(yuǎn)不夠清楚。其中一個重要的原因，就是ADHD的腦認(rèn)知機(jī)制還非常不清楚。

注意缺陷的客觀測量與腦認(rèn)知機(jī)制

ADHD的腦認(rèn)知機(jī)制研究涉及各個方面，包括注意、抑制、執(zhí)行功能、工作記憶等等。下面僅簡單介紹ADHD的持續(xù)注意的腦機(jī)制研究進(jìn)展。

前面提到了持續(xù)注意的概念以及持續(xù)注意行為學(xué)客觀測量的指標(biāo)（即反應(yīng)時的低頻振蕩）。Castellanos與同事盡管只是一個行為學(xué)研究，但提到了1995年Biswal的文章，Biswal與其同事用靜息態(tài)功能磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)了腦活動的低頻振蕩現(xiàn)象，這種腦活動的低頻振蕩與持續(xù)注意反應(yīng)時的低頻振蕩的頻段很相似，都在0.01-0.08 Hz之間。功能磁共振成像（fMRI）是一種無創(chuàng)的、兼有較高空間分辨率和較高時間分辨率的腦功能成像技術(shù)，目前絕大多數(shù)醫(yī)院的磁共振都有這種技術(shù)。該技術(shù)被廣泛用于研究人腦的認(rèn)知活動，比如，完成特定注意任務(wù)時，大腦哪些腦區(qū)參與了這些任務(wù)。fMRI也可以研究人腦在沒有特定任務(wù)、也即靜息態(tài)下的腦自發(fā)活動。我們的研究團(tuán)隊在前人的基礎(chǔ)上，提出了一種“低頻振幅”（ALFF）方法，用于測量靜息態(tài)fMRI局部腦活動，并且發(fā)現(xiàn)，與健康兒童相比較，ADHD兒童在某些腦區(qū)的ALFF增高，而有些腦區(qū)的ALFF減低。ALFF這個指標(biāo)也被廣泛用于其他各種功能障礙的異常腦活動的定位檢測。為了保持方法學(xué)名稱的一致性，我們也用ALFF描述持續(xù)注意任務(wù)的反應(yīng)時，即RT-ALFF。

盡管功能磁共振聽起來是一種客觀的測量技術(shù)，但是，杭州師范大學(xué)張行與臧玉峰課題組對四個獨立的ADHD的靜息態(tài)功能磁共振數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)ALFF的異常在不同數(shù)據(jù)之間非常不一致。一個很重要的原因可能是診斷的不一致性。

Castellanos等人的發(fā)現(xiàn)是ADHD的持續(xù)注意狀態(tài)下反應(yīng)時的低頻振幅增高，而我們發(fā)現(xiàn)的是ADHD靜息態(tài)功能磁共振的ALFF異常（包括有些腦區(qū)增高、有些腦區(qū)減低）。ADHD持續(xù)注意任務(wù)狀態(tài)下，腦活動的ALFF是否有異常？異常在哪？是否可以在不同的研究中心之間驗證？回答這些問題，需要開展更多、更深入的研究。

ADHD的主觀量表、行為學(xué)客觀測量、腦影像學(xué)的客觀測量及腦機(jī)制研究，各有優(yōu)勢，需要互相結(jié)合、互相驗證，并不斷篩選優(yōu)化，提高診斷的準(zhǔn)確性，為教育實踐和臨床實踐提供參考。在中小學(xué)的教育中，針對ADHD或者有一定癥狀的兒童、家長以及教師進(jìn)行科學(xué)普及的教育，其中需要特別注意的是，即使是腦影像學(xué)這種看似客觀、高科技手段，由于疾病的復(fù)雜性，其研究結(jié)果也要辯證地看待?？破罩?，還要注意讓ADHD的兒童、家長以及教師知道，ADHD的治療手段各式各樣，除了藥物有明確的療效，其他治療手段的效果，大多缺乏明確的證據(jù)，特別是缺乏隨機(jī)對照試驗的這種世界公認(rèn)的研究方法的證據(jù)。我認(rèn)為，這些基于證據(jù)科學(xué)普及，對于ADHD兒童及家長，本身或許也是一種認(rèn)知治療的輔助手段。