急性冠脈綜合征(ACS)包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，后兩者又稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)可改善ACS患者心肌供血及供氧情況，有效降低了ACS的死亡率[1-3]。目前，臨床主要在PCI后1年時行冠狀動脈造影了解ACS患者的預(yù)后，但費(fèi)用較高且耗時較長，尋找易于檢驗且費(fèi)用較低的生物標(biāo)志物將有利于ACS患者的PCI預(yù)后評估。研究發(fā)現(xiàn)，C型凝集素樣受體2(CLEC-2)與血小板活化關(guān)系密切，在急性缺血性卒中時增加，并與卒中進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)[4]。本研究探討CLEC-2在ACS患者中的表達(dá)情況及與PCI預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2016年1月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院就診的150例ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動脈造影確診為ACS；(2)接受PCI治療；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)或PCI史；(2)合并胸主動脈瘤、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、肥厚型心肌病、心臟瓣膜病等；(3)嚴(yán)重肝、腎功能障礙；(4)合并自身免疫性疾病；(5)合并惡性腫瘤；(6)隨訪失聯(lián)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集

收集ACS患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、既往史、ACS家族史、ACS類型、卒中、冠狀動脈病變支數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等臨床資料。

1.3 血漿指標(biāo)檢測

抽取ACS患者PCI后次日空腹靜脈血5 mL，室溫下3 500 轉(zhuǎn)/min離心15 min，提取上清液，-20℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測ACS患者血漿中CLEC-2水平，試劑盒購自英國biorbyt公司(批號305229)，實驗過程嚴(yán)格按照試劑盒及儀器說明書。

1.4 PCI后隨訪

采用復(fù)診及電話隨訪等方式了解ACS患者主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況，每月隨訪1次，隨訪截止時間為2019年6月28日。MACE包括不穩(wěn)定型心絞痛、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、支架內(nèi)血栓形成、靶血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭、重大出血事件及全因死亡[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用PASS 15軟件進(jìn)行樣本量計算，通過Log-Rank法比較兩組生存時間差異，試驗計劃患者入組12個月，隨訪24個月，在32例患者發(fā)生MACE時進(jìn)行最終分析。

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。用受試者工作特征(ROC)曲線評價CLEC-2對ACS預(yù)后的判斷價值。用Kaplan-Meier繪制生存曲線，并用Log-Rank法分析CLEC-2水平對患者預(yù)后的影響。采用Cox單因素及多因素回歸分析影響ACS患者預(yù)后的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后情況

本研究150例ACS患者中有32例(21.33%)發(fā)生MACE，其中9例(6.00%)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，5例(3.33%)支架內(nèi)血栓形成，4例(2.67%)心源性死亡，9例(6.00%)再發(fā)心肌梗死，4例(2.67%)惡性心律失常，1例(0.67%)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)。血漿CLEC-2評價ACS患者預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)為0.885(95%CI：0.812～0.958)，最大約登指數(shù)為0.643，最佳截斷點為158.63 pg/mL，敏感度為71.87%，特異度為92.37%，見圖1。以CLEC-2評價ACS患者預(yù)后的最佳截斷點為界，將患者分為高CLEC-2組(>158.63 pg/mL，n=32)和低CLEC-2組(≤158.63 pg/mL，n=118)。

2.2 兩組基線資料比較

兩組在性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、外周動脈疾病、ACS類型、HbA1c、卒中及冠狀動脈病變支數(shù)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在年齡、ACS家族史、CLEC-2水平及LVEF等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

圖1 CLEC-2評價ACS患者預(yù)后的ROC曲線

表1 兩組基線資料比較

2.3 兩組預(yù)后分析

高CLEC-2組MACE的發(fā)生率明顯高于低CLEC-2組(71.88%對7.63%，P均<0.001)。高CLEC-2組的平均生存時間明顯低于低CLEC-2組[17.25(15.40～19.10)個月對23.34(22.91～23.77)個月，Log-Rank Chi-square=76.744，P均<0.001)]，見圖2。

2.4 血漿CLEC-2對ACS患者PCI術(shù)后MACE的預(yù)測價值

Cox單因素分析結(jié)果顯示，年齡、ACS家族史、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、外周動脈疾病、卒中、LVEF及CLEC-2水平可能與ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生有關(guān)。按α≤0.1，將上述因素納入Cox多因素分析，結(jié)果顯示慢性阻塞性肺疾病及CLEC-2水平與ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生密切相關(guān)(P均<0.05)，見表2。

圖2 兩組ACS患者預(yù)后生存曲線

表2 影響ACS患者PCI后MACE發(fā)生的相關(guān)因素

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂是ACS的主要發(fā)病原因之一[7]。冠狀動脈粥樣硬化性斑塊可在外界環(huán)境刺激下破裂，并隨血液循環(huán)至冠狀動脈，堵塞冠狀動脈管腔，致使心肌缺血、缺氧，誘發(fā)心肌壞死，若不及時救治，多數(shù)患者會死亡[8]。目前，全球ACS的發(fā)病率和死亡率仍較高[9]。PCI作為治療ACS的有效手段之一，已極大地降低了ACS的死亡率。由于PCI后缺乏有效的監(jiān)測指標(biāo)，仍有部分ACS患者在PCI后發(fā)生MACE。用于評估ACS患者預(yù)后的生物標(biāo)志物如肌酸激酶同工酶、C反應(yīng)蛋白及肌紅蛋白等的臨床價值有限[10]，因此，探索用于ACS患者PCI后預(yù)后監(jiān)測的生物標(biāo)志物意義重大。CLEC-2是在血小板中高度表達(dá)的C型凝集素Ⅱ型跨膜受體，與血小板的活化及血栓形成關(guān)系密切[11-13]。

本研究中血漿CLEC-2評價ACS患者預(yù)后的ROC曲線顯示，AUC為0.885，提示CLEC-2評價ACS患者預(yù)后的價值較高。對兩組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，高CLEC-2組MACE發(fā)生率高于低CLEC-2組，平均生存時間低于低CLEC-2組，進(jìn)一步說明CLEC-2與ACS患者PCI后的預(yù)后關(guān)系密切。采用Cox單因素及多因素分析方法研究影響ACS患者PCI后MACE發(fā)生的相關(guān)因素，顯示慢性阻塞性肺疾病及CLEC-2水平是ACS患者PCI后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

血小板在機(jī)體凝血、出血等方面發(fā)揮著重要作用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病及疾病進(jìn)展與血小板關(guān)系密切。研究顯示，動脈粥樣硬化病變中有CLEC-2表達(dá)，且表達(dá)水平隨病變程度加重而增高，表明CLEC-2與動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切[14-15]。CLEC-2在多種免疫細(xì)胞中低表達(dá)，但在血小板中高表達(dá)[16]。血管平滑肌細(xì)胞可通過調(diào)節(jié)CLEC-2誘發(fā)血小板活化，進(jìn)而促使血栓形成[17]。CLEC-2可通過與其內(nèi)源性配體足突細(xì)胞膜黏蛋白結(jié)合，共同誘發(fā)血小板活化[18-20]。此外，CLEC-2還可以與血小板膜糖蛋白Ⅵ發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)血栓形成[21]。筆者推測，血管平滑肌細(xì)胞在處于炎性環(huán)境時，可通過調(diào)節(jié)CLEC-2促進(jìn)血小板活化、聚集，誘發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致MACE。

綜上所述，血漿CLEC-2水平與經(jīng)PCI治療的ACS患者的預(yù)后關(guān)系密切，高CLEC-2水平是ACS患者PCI后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。本研究仍有一定不足，下一步將動態(tài)觀察ACS患者血漿CLEC-2水平變化，分析CLEC-2與MACE發(fā)生的關(guān)系與機(jī)制。