李龍付 吳發(fā)林 胡 睿 張曉宇 王高軍 陳 磊

(浙江湖州邦爾骨科醫(yī)院骨科，湖州 313002)

L5/S1節(jié)段椎管狹窄很常見(jiàn)，癥狀嚴(yán)重者多采用開(kāi)放椎板切除減壓術(shù)，合并不穩(wěn)者需同時(shí)使用內(nèi)固定來(lái)達(dá)到固定融合的目的，手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易發(fā)生與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥[1,2]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，特別是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)的快速發(fā)展，PELD技術(shù)下處理輕、中度腰椎管狹窄越來(lái)越多，并取得了與開(kāi)放手術(shù)相似的治療效果[3]。但對(duì)L5/S1節(jié)段，由于髂嵴的阻擋，傳統(tǒng)的側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)一直受到限制，多采用椎板間入路[4]，在椎間盤(pán)突出患者中經(jīng)椎板間入路可輕松取出突出的髓核組織，但腰椎管狹窄由于致壓物多為增生的黃韌帶等組織，操作相對(duì)困難。2014年4月～2018年6月，我們采用改良側(cè)入路PELD技術(shù)治療L5/S1椎管狹窄癥34例，術(shù)中用2 mm克氏針穿刺，環(huán)鋸結(jié)合骨鉆進(jìn)行椎間孔成形，多種操作工具進(jìn)行椎管內(nèi)成形，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男21例，女13例。年齡21～78歲，平均41.2歲。由腰臀部疼痛引起的間歇性跛行12例，由腿痛引起的間歇性跛行22例，間歇性跛行距離50～500 m；小腿后側(cè)及足外側(cè)有感覺(jué)減退19例。病程4～69個(gè)月，中位數(shù)14個(gè)月。均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線(xiàn)、腰椎CT及MRI檢查，診斷L5/S1節(jié)段椎管狹窄，中央型9例，周?chē)?8例，混合型7例[5]。椎體后緣離斷征4例，Ⅰ度椎體滑移致椎管狹窄3例，均無(wú)明顯椎間不穩(wěn)。術(shù)前腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)(5.3±2.0)分，腿痛VAS評(píng)分(5.5±1.2)分；Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)(65.6±5.9)%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管狹窄癥診斷明確，經(jīng)查體及影像學(xué)資料證實(shí)L5/S1節(jié)段為責(zé)任節(jié)段；②經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上效果不佳；③隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，且手術(shù)前后影像資料完整；④無(wú)閉塞性脈管炎、梨狀肌綜合征等可能影響結(jié)果分析的合并癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有新發(fā)髓核突出；②腰椎不穩(wěn)；③有多節(jié)段狹窄癥狀；④相應(yīng)節(jié)段組織骨化明顯；⑤合并感染及腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)的術(shù)前查體，定位責(zé)任節(jié)段，同時(shí)排除其他合并癥；②完善術(shù)前影像學(xué)資料，包括腰椎正側(cè)位片、腰椎動(dòng)力位片、骨盆正位片、腰椎CT平掃及三維重建、腰椎MRI;③完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估手術(shù)耐受性。

1.2.2 手術(shù)方法 均為同一手術(shù)者操作，在普通手術(shù)床上手術(shù)，無(wú)動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行骨打磨?；颊吒┡P于脊柱手術(shù)墊上，腰部懸空。仔細(xì)觸摸髂嵴線(xiàn)，并在體表標(biāo)記，透視下定位L5/S1椎間隙，沿中線(xiàn)向髂嵴最高點(diǎn)上0.5 cm劃線(xiàn)作為穿刺針路徑線(xiàn)A，透視下劃出椎板后緣線(xiàn)，在后緣線(xiàn)上5 cm劃一條平行線(xiàn)B，AB線(xiàn)的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因20 ml局部浸潤(rùn)麻醉。直徑2 mm克氏針代替普通細(xì)穿刺針穿刺，使克氏針尖進(jìn)入椎間孔外緣，透視下調(diào)整克氏針的位置，使其尖部正側(cè)位均位于S1上關(guān)節(jié)突尖并指向S1上緣中線(xiàn)?？耸厢樜膊孔鲆患s7 mm切口，沿克氏針插入二級(jí)及三級(jí)擴(kuò)張桿，在三級(jí)擴(kuò)張桿外插入工作套管。拔除三級(jí)擴(kuò)張桿，在二級(jí)擴(kuò)張桿與工作套管之間直接插入環(huán)鋸進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，C形臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下使環(huán)鋸前緣不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，當(dāng)環(huán)鋸阻力明顯下降時(shí)，表明環(huán)鋸已進(jìn)入椎管。如椎間孔成形不滿(mǎn)意或想獲得更大的椎間孔，可取出環(huán)鋸后保留二級(jí)擴(kuò)張桿，從二級(jí)擴(kuò)張桿內(nèi)插入導(dǎo)絲，再用系列骨鉆擴(kuò)大椎間孔。將工作套管插入椎間孔內(nèi)，正側(cè)位透視工作套管位置良好后，連接內(nèi)鏡進(jìn)行椎管擴(kuò)大成形術(shù)：用等離子消融視野內(nèi)的黃韌帶，用髓核鉗、藍(lán)鉗進(jìn)行椎間盤(pán)內(nèi)減壓并咬除增生膨隆的纖維環(huán)，擴(kuò)大整個(gè)椎間盤(pán)水平椎管容積，減輕神經(jīng)根壓力。當(dāng)視野內(nèi)神經(jīng)根松弛、硬膜囊搏動(dòng)明顯后手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后臥床24小時(shí)后即可生活自理，腰圍保護(hù)2周后開(kāi)始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第2天起每天抬高患側(cè)下肢5次防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后每月復(fù)查，必要時(shí)門(mén)診電話(huà)隨訪(fǎng)。記錄術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)腰痛、腿痛VAS及ODI。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷療效。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行處理，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間66～115(81.9±15.8)min，出血量25～110(51.1±23.6)ml。術(shù)中2例硬膜囊破裂，未予特殊處理；4例術(shù)中頸痛，考慮為長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)致硬膜腔內(nèi)壓力過(guò)高，靜脈給予芬太尼后順利完成手術(shù)。均獲得6～12個(gè)月隨訪(fǎng)，平均8.1月。按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良9例，可3例，優(yōu)良率91.2%。手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS評(píng)分及ODI見(jiàn)表1，術(shù)后均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。典型病例手術(shù)前后影像見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS及ODI變化

圖1 患者女，37歲，以腰骶部疼痛為主，行走約300 m后出現(xiàn)左下肢麻木、無(wú)力，伴間歇性跛行。術(shù)前X線(xiàn)片(A)見(jiàn)腰椎無(wú)明顯不穩(wěn)；MRI(B、C)見(jiàn)L5/S1椎間隙水平致壓物，左側(cè)椎管及側(cè)隱窩明顯狹窄；CT(D)可見(jiàn)致壓物部分鈣化，關(guān)節(jié)突增生。診斷腰椎管狹窄癥(L5/S1左側(cè))，在體表畫(huà)線(xiàn)(E)后以克氏針穿刺(F、G)，采用環(huán)鋸結(jié)合骨鉆進(jìn)行椎間孔成形及椎管減壓(H、I)，術(shù)后癥狀改善明顯，1周復(fù)查MRI(J、K)可見(jiàn)關(guān)節(jié)突被部分去除，椎管內(nèi)減壓較徹底(術(shù)中可見(jiàn)突出鈣化組織已去除，殘留部分為后縱韌帶)

3 討論

L5/S1節(jié)段位于固定的骨盆與活動(dòng)的脊柱的交界上，應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)退變。而且L5/S1小關(guān)節(jié)呈近似前后位排列，加上骶骨上終板的傾斜，使L5椎體有向前滑移的趨勢(shì)。因此，臨床中L5/S1節(jié)段椎管狹窄癥患者比較常見(jiàn)。李新武等[7]比較31例L4/5青少年椎間盤(pán)突出與26例L5/S1青少年椎間盤(pán)突出患者的測(cè)量數(shù)據(jù)，L5/S1突出患者的髂嵴相對(duì)更低，認(rèn)為L(zhǎng)5/S1突出患者有更低的髂嵴、更小的橫突，導(dǎo)致髂腰韌帶更薄弱，從而固定作用差，容易出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出。腰椎管狹窄癥是由于各種原因?qū)е卵倒?、神?jīng)根管、椎間孔狹窄引起的綜合征，椎間盤(pán)退變是上述問(wèn)題的基礎(chǔ)，進(jìn)而椎間隙塌陷，椎間孔變小，相應(yīng)節(jié)段增生明顯，關(guān)節(jié)突肥厚，橫突間韌帶骨化。椎板切除減壓結(jié)合融合內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的常用方法[8]，但減壓手術(shù)中是否需要進(jìn)行融合還存在爭(zhēng)議。對(duì)無(wú)明顯不穩(wěn)和骨化的L5/S1節(jié)段腰椎管狹窄，采用PELD技術(shù)治療從理論上講可以取得較好的治療效果，近年在臨床上逐漸開(kāi)展。周躍等[9]2009年報(bào)道PELD技術(shù)行椎間孔成形術(shù)治療L5/S1神經(jīng)根管狹窄癥21例，平均隨訪(fǎng)5.9月，根據(jù)Nakai分級(jí)，末次隨訪(fǎng)時(shí)優(yōu)良率為85.7%。程才等[10]2018年報(bào)道采用PELD技術(shù)治療單責(zé)任節(jié)段腰椎管狹窄65例，平均隨訪(fǎng)10.5月，按MacNab標(biāo)準(zhǔn)獲得90.8%的優(yōu)良率。

側(cè)入路PELD技術(shù)行L5/S1間隙手術(shù)有一定的難度和操作風(fēng)險(xiǎn)[11]；原因如下：部分患者存在高髂嵴[12]，使穿刺角度較大；穿刺路徑中增生組織的阻擋增加了穿刺難度；骨性組織的限制使工作套管的活動(dòng)范圍變小，操作時(shí)很難到達(dá)目標(biāo)區(qū)域；椎體后緣纖維環(huán)增生肥厚甚至鈣化使減壓困難。

改良側(cè)入路PELD技術(shù)用克氏針代替穿刺針進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，使穿刺角度的調(diào)整更加方便，手感也較明確。穿刺過(guò)程中出現(xiàn)橫突阻擋無(wú)法使克氏針進(jìn)入理想的椎間孔位置時(shí)，可適當(dāng)抬高針尾，先將克氏針經(jīng)過(guò)橫突尖邊緣進(jìn)入椎板外緣任意位置，插入擴(kuò)張桿及工作套管抵達(dá)橫突尖，用環(huán)鋸進(jìn)行橫突尖成形，再插入擴(kuò)張桿和工作套管進(jìn)行椎間孔成形。如髂嵴較高，用環(huán)鋸進(jìn)行一次椎間孔成形仍然無(wú)法使工作套管達(dá)到理想位置，或者為了去除更多骨質(zhì)，可拔除克氏針，保留二級(jí)擴(kuò)張桿，沿二級(jí)擴(kuò)張桿內(nèi)插入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲逐級(jí)使用骨鉆擴(kuò)大椎間孔。由于骨鉆的特殊設(shè)計(jì)，對(duì)軟組織的損傷小，可使骨鉆尖端突破椎弓根內(nèi)緣3～5 mm，進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)大椎管，減少后期的鏡下操作。

腰椎管狹窄患者纖維環(huán)向后膨隆，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，黃韌帶肥厚，使側(cè)隱窩及整個(gè)椎管的容積都縮小[13]，因此PELD操作更復(fù)雜，要求去除的組織也較多，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①為方便操作工具去除增生的組織，在椎間孔成形這一步，要較多地去除關(guān)節(jié)突，使工作套管最好能夠進(jìn)入椎管內(nèi)，先用等離子設(shè)備去除椎間孔及側(cè)隱窩的黃韌帶，再用髓核鉗、藍(lán)鉗等鏡下工具咬除視野內(nèi)的增生組織。②椎管狹窄患者的椎間盤(pán)膨隆多較明顯，是導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的重要原因，手術(shù)的重點(diǎn)是將突出部位的纖維環(huán)組織去除，減壓至椎管中線(xiàn)甚至對(duì)側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)。③對(duì)于椎體后緣離斷以及部分鈣化者，由于鈣化區(qū)與椎體間多為不穩(wěn)定連接，即使在沒(méi)有動(dòng)力系統(tǒng)的情況下也可以用髓核鉗、鏡下骨刀、鏡下槍鉗等器械以及通過(guò)旋轉(zhuǎn)套管等方法逐步將導(dǎo)致壓迫的部分鈣化組織去除。④在L5/S1節(jié)段，由于髂嵴的阻擋，穿刺路徑在冠狀面上的成角多數(shù)較大，限制了髓核鉗向近端的操作。在解剖上L5/S1節(jié)段的出口根(L5神經(jīng)根)走行相對(duì)較平，因此，可以將穿刺點(diǎn)適當(dāng)向腹側(cè)前移，以減少工作套管在矢狀面的夾角，有利于將套管進(jìn)入椎管內(nèi)增加操作空間。⑤對(duì)于椎管狹窄，手術(shù)的目的是去除致壓組織，因此，對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)無(wú)需過(guò)多清除，加上保留關(guān)節(jié)突及后方結(jié)構(gòu)完整，對(duì)椎體的穩(wěn)定性影響較小。

總之，采用改良側(cè)入路PELD技術(shù)治療L5/S1節(jié)段椎管狹窄癥效果確切，能取得良好的短期療效，特別適用于不愿意行開(kāi)放手術(shù)及其他條件不適合行開(kāi)放手術(shù)的患者。但與開(kāi)放手術(shù)相比，去除的致壓組織相對(duì)較少，長(zhǎng)期療效需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。而且由于手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)者需要有熟練的PELD操作技術(shù)，術(shù)中擅于靈活使用椎間孔鏡的各種操作工具。同時(shí)，對(duì)患者的選擇也非常重要，適用于無(wú)明顯不穩(wěn)及骨化的患者。