區(qū) 曼 蔣鳳艷

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧 530021)

隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，子女意外、離婚再婚率的升高，曾行輸卵管絕育的婦女再生育的要求增加。輸卵管絕育術(shù)后實(shí)施腹腔鏡下吻合術(shù)可獲得31%～85%的妊娠率[1]，妊娠率與患者年齡、絕育時(shí)間、結(jié)扎方式、結(jié)扎部位、術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度及術(shù)后時(shí)間等關(guān)系密切[2，3]。本研究通過(guò)分析我院2014年1月～2018年1月82例宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后患者持續(xù)備孕至少1年的妊娠情況，探討妊娠率的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：有自然妊娠生育史，卵巢功能正常，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎或高血壓等不宜妊娠的疾病，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，且男方精液常規(guī)正常。通過(guò)我院病歷采集系統(tǒng)，收集2014年1月～2018年1月行宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)共97例，通過(guò)Excel表格記錄觀察指標(biāo)，門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)12～48個(gè)月，其中3例行體外受精胚胎移植、5例因離異放棄備孕、7例失訪(fǎng)，最終納入82例，均持續(xù)備孕至少1年。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性即確認(rèn)妊娠。

1.2 觀察指標(biāo)

包括年齡，絕育時(shí)間，術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度(以手術(shù)記錄上記載的最長(zhǎng)一側(cè)輸卵管長(zhǎng)度為準(zhǔn))，輸卵管吻合部位，復(fù)旦輸卵管評(píng)分[4](表1)。

表1 復(fù)旦輸卵管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]

輕度：1～7分；中度：8～15分；重度：≥16分

1.3 手術(shù)方法

月經(jīng)完全干凈后3～7天(不超過(guò)月經(jīng)周期第12天)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)(共2位)，如發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔粘連、宮腔粘連、宮腔占位等術(shù)中同期處理[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共納入82例，輸卵管吻合術(shù)后妊娠率57.3%(47/82)，其中壺-壺部吻合后妊娠率34.5%(10/29)，峽-壺部為66.7%(10/15)，峽-峽部為71.1%(27/38)。足月分娩31例，胎停育10例，早產(chǎn)3例，因胎兒畸形引產(chǎn)1例，輸卵管妊娠2例。研究對(duì)象的一般特征描述性分析見(jiàn)表2。

表2 82例輸卵管吻合術(shù)后患者一般特征描述性分析結(jié)果

將輸卵管吻合術(shù)后妊娠相關(guān)因素作單因素logistic回歸分析，見(jiàn)表3，可見(jiàn)年齡、絕育部位、絕育時(shí)間、術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度、復(fù)旦輸卵管評(píng)分是妊娠的預(yù)后因素，其中年齡、絕育時(shí)間、復(fù)旦輸卵管評(píng)分?jǐn)?shù)值越大，發(fā)生妊娠的可能性越小。絕育部位在壺-壺部的妊娠風(fēng)險(xiǎn)高于峽-壺部。術(shù)后輸卵管越長(zhǎng)，妊娠的可能性越大。

表3 82例輸卵管吻合術(shù)后患者妊娠相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

把年齡、絕育部位、絕育時(shí)間、術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度、復(fù)旦輸卵管評(píng)分放入多因素方程，采用逐步后退法，P=0.15篩選變量，保留的變量有年齡、術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度、復(fù)旦輸卵管評(píng)分，見(jiàn)表4。同時(shí)考慮多個(gè)因素的影響，年齡、復(fù)旦輸卵管評(píng)分、術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度是妊娠的預(yù)后因素：年齡每增加1歲，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加1.337倍；術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度每增加1 cm，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加0.657倍；復(fù)旦輸卵管評(píng)分每增加1分，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加1.376倍。

表4 82例輸卵管吻合術(shù)后患者妊娠相關(guān)因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

輸卵管結(jié)扎是我國(guó)常見(jiàn)的絕育方法，隨著社會(huì)發(fā)展，因各種原因要求輸卵管復(fù)通再生育的人數(shù)不斷增加。影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠率的因素很多，近來(lái)臨床非常重視宮、腹腔鏡手術(shù)的輸卵管評(píng)分對(duì)自然妊娠的影響，但研究輸卵管評(píng)分對(duì)吻合術(shù)后妊娠影響的文獻(xiàn)較少。本研究探討影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。

3.1 年齡對(duì)吻合術(shù)后妊娠的影響

我院宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后妊娠率為57.3%(47/82)，與Karayalcin等[6]報(bào)道腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后妊娠率為55.5%相近。經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析，年齡是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素，年齡增加1歲，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加1.337倍。這可能與患者卵巢功能逐漸下降有關(guān)，35歲以上婦女不孕率和自然流產(chǎn)率增加[7]，提示高齡女性進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)后妊娠結(jié)局不理想，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估其卵巢功能。

3.2 絕育時(shí)間對(duì)術(shù)后妊娠的影響

經(jīng)單因素logistic回歸分析，絕育時(shí)間是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素，絕育時(shí)間每增加1年，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加1.146倍，但多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示絕育時(shí)間不是影響吻合術(shù)后妊娠的獨(dú)立預(yù)后因素。這與Feng等[8]報(bào)道絕育年限越長(zhǎng)、妊娠率越低的結(jié)論不一致，提示對(duì)要求輸卵管復(fù)通的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)可以不考慮絕育時(shí)間。

3.3 術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度對(duì)術(shù)后妊娠的影響

經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析，術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素，輸卵管長(zhǎng)度每增加1 cm，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加0.657倍。因此，保留輸卵管越長(zhǎng)，吻合后妊娠率越高。這可能與輸卵管長(zhǎng)度過(guò)短，其傘端難以達(dá)到卵巢表面不利于抬卵；或妊娠囊提前進(jìn)入宮腔，與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步有關(guān)。提示術(shù)中應(yīng)盡量長(zhǎng)地保留健康的輸卵管。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)的專(zhuān)家共識(shí)[9]提出，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管長(zhǎng)度<4 cm，可直接放棄手術(shù)建議行體外受精胚胎移植。

3.4 吻合部位對(duì)術(shù)后妊娠的影響

輸卵管峽-峽部吻合術(shù)后妊娠率最高，為71.1%(27/38)，單因素logistic回歸分析提示壺-壺部、峽-壺部吻合是妊娠的預(yù)后因素，其中壺-壺部妊娠風(fēng)險(xiǎn)高于峽-壺部，提示吻合部位越靠近峽部，術(shù)后妊娠率越高。但多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示吻合部位不是影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠的因素，因此，吻合部位與輸卵管吻合術(shù)后妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)。這與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)峽-峽部吻合妊娠率最高的結(jié)論一致[10]，提示輸卵管吻合時(shí)盡量選擇峽-峽部吻合，吻合過(guò)程中要注意保持兩斷端口徑一致，減少輸卵管妊娠。

3.5 復(fù)旦輸卵管評(píng)分對(duì)術(shù)后妊娠的影響

盆腔粘連是引起女性不孕癥常見(jiàn)因素之一，主要表現(xiàn)為輸卵管周?chē)尺B、變形、積水、傘端閉鎖[11]。經(jīng)單因素及多因素logistic回歸分析，復(fù)旦輸卵管評(píng)分是吻合術(shù)后妊娠的預(yù)后因素，評(píng)分增加1分，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加1.376倍。復(fù)旦輸卵管評(píng)分越高，吻合術(shù)后妊娠率越低，這可能與盆腔粘連影響輸卵管蠕動(dòng)和拾卵功能有關(guān)，提示有多次宮腔操作史、盆腔炎和盆腹腔手術(shù)史等易導(dǎo)致盆腔粘連疾病史的患者吻合術(shù)后妊娠結(jié)局不佳，術(shù)中應(yīng)充分評(píng)估輸卵管狀態(tài)，如復(fù)旦輸卵管評(píng)分≥16分，應(yīng)建議其直接行體外受精胚胎移植[4]。目前輸卵管評(píng)分尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，新方案不斷提出，我們采用復(fù)旦輸卵管評(píng)分系統(tǒng)[4]。

綜上所述，絕育術(shù)后患者行宮、腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)，年齡越大、復(fù)旦輸卵管評(píng)分越高，術(shù)后妊娠率越低；吻合后保留的輸卵管越長(zhǎng)，術(shù)后妊娠率越高。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估其卵巢功能，術(shù)中對(duì)輸卵管進(jìn)行充分評(píng)估，盡量長(zhǎng)地保留健康的輸卵管，術(shù)后指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，盡快恢復(fù)正常性生活，綜合考慮患者的情況，為患者選擇自然妊娠或體外受精胚胎移植提供參考意見(jiàn)，提高術(shù)后妊娠率。