陳偉文 吳榮海 程洲平 朱瑞龍 盧 劍 鄧 碩 廖勇彬

(廣東省江門市中心醫(yī)院泌尿外科，江門 529030)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL)是目前處理長(zhǎng)徑<2 cm上尿路結(jié)石的重要方式[1,2]。輸尿管導(dǎo)入鞘(ureteral access sheath，UAS)的置入在FURL操作中非常關(guān)鍵，但并不是所有首次手術(shù)都能成功置入。研究顯示，F(xiàn)URL因UAS放置失敗而需要留置雙J管二期手術(shù)占比為9.2%～22%[3,4]。為了提高UAS放置成功率，減少輸尿管損傷，可提前留置雙J管2～4周被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，但也增加手術(shù)次數(shù)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)容易引起血尿、感染及尿路刺激癥狀等并發(fā)癥。2017年1月～2018年12月，我院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)256例，均未提前放置雙J管，其中置入U(xiǎn)AS失敗57例，采用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴(kuò)張輸尿管下段，41例(71.9%)獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男21例，女36例。年齡21～79歲，(46.9±13.2)歲。33例因腰腹部疼痛不適或血尿就診，24例因體檢發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石就診。均行B超、CT或CTU檢查確診為上尿路結(jié)石。單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石19例；輸尿管上段結(jié)石13例，腎盂結(jié)石14例，腎上盞結(jié)石8例，腎中盞結(jié)石13例，腎下盞結(jié)石9例；結(jié)石長(zhǎng)徑0.7～2.5 cm，(1.61±0.27)cm。合并腎積水17例，其中輕度11例，中度5例，重度1例。有輸尿管硬鏡碎石史4例，體外沖擊波碎石失敗3例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)史3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：體外沖擊波不能定位或治療效果不佳的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石，結(jié)石最大徑≤25 mm，拒絕行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，或因孤立腎、后位結(jié)腸、極度肥胖等不適宜經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)中UAS置入失敗，且術(shù)中F8/9.8輸尿管硬鏡顯示輸尿管下段狹窄段長(zhǎng)度≤2 cm，排除F3導(dǎo)管無(wú)法順利通過(guò)輸尿管下段或輸尿管閉鎖、輸尿管中段和(或)上段狹窄、輸尿管嚴(yán)重迂曲而不能進(jìn)鏡。

1.2 手術(shù)方法

全麻，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8德國(guó)Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)鏡，觀察輸尿管開口，F(xiàn)3導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管，觀察輸尿管下段管腔情況，進(jìn)鏡至輸尿管上段或腎盂，若遇狹窄，采用輸尿管硬鏡擴(kuò)張法或改用F6/7.5德國(guó)Wolf小兒輸尿管硬鏡進(jìn)鏡，成功留置0.035英寸親水涂層導(dǎo)絲(濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司，魯械注準(zhǔn)20152660305)，在親水涂層導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入U(xiǎn)AS[F12，男性長(zhǎng)45 cm，女性長(zhǎng)35 cm，蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2661199號(hào)]。本組均為置入U(xiǎn)AS失敗者，保留導(dǎo)絲，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡再次經(jīng)尿道進(jìn)鏡至膀胱，監(jiān)視UAS內(nèi)芯順著留置的親水涂層導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管下段，硬鏡經(jīng)F3導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管，硬鏡和內(nèi)芯兩者緩慢推進(jìn)擴(kuò)張，直到阻力明顯或通過(guò)狹窄部位后，退出輸尿管鏡檢查輸尿管損傷情況，再次順著導(dǎo)絲置入U(xiǎn)AS，在UAS內(nèi)置入F8.5輸尿管軟鏡繼續(xù)余下的手術(shù)操作，包括用美國(guó)Lumenis“雙子星”鈥激光碎石(功率0.8～1.5 J，15～30 Hz，12～45 W，200 μm光纖)，用美國(guó)COOK鎳鈦合金套石籃取石，留置F5雙J管(濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司)。

術(shù)中記錄患側(cè)輸尿管開口形態(tài)、輸尿管下段管腔能容納F3導(dǎo)管情況及狹窄長(zhǎng)度(術(shù)中用F3導(dǎo)管刻度估測(cè))，術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解雙J管位置，1個(gè)月和3個(gè)月行B超或CT檢查，術(shù)后6周拔除雙J管。無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<4 mm且無(wú)臨床癥狀視為結(jié)石清除。

2 結(jié)果

57例中，術(shù)中見輸尿管開口形態(tài)呈裂隙狀25例，火山口狀32例。輸尿管狹窄長(zhǎng)度、輸尿管下段管腔大小及最終置UAS結(jié)果見表1。經(jīng)F8/9.8輸尿管硬鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴(kuò)張，41例(71.9%)順利置入U(xiǎn)AS進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。16例(28.1%)仍無(wú)法置入U(xiǎn)AS：11例直接無(wú)UAS下置入軟鏡行鈥激光碎石術(shù)；3例在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下無(wú)法直接置入輸尿管軟鏡，留置雙J管4周，二期手術(shù)，成功置入F12UAS；2例因結(jié)石負(fù)荷較大改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。術(shù)中均無(wú)明顯出血，無(wú)輸尿管穿孔和撕裂。4例術(shù)后體溫>38.5 ℃，經(jīng)更換抗生素等綜合處理治愈；2例術(shù)后腰痛，B超或CT檢查無(wú)尿外滲。術(shù)后隨訪6個(gè)月，9例術(shù)后4周復(fù)查B超或CT殘留結(jié)石>4 mm，其中3例殘留結(jié)石6～10 mm者行體外沖擊波碎石，8周后復(fù)查B超或CT提示無(wú)結(jié)石殘留；3例殘留結(jié)石>10 mm者再次行軟鏡碎石，8周后復(fù)查B超或CT提示無(wú)結(jié)石殘留；2例殘留結(jié)石<6 mm且位于下盞，無(wú)臨床癥狀，隨訪觀察；1例殘留結(jié)石>10 mm者拒絕再次治療，失訪。術(shù)后4周、12周結(jié)石清除率分別為84.2%(48/57)、96.4%(54/57)。

表1 置UAS失敗者輸尿管狹窄長(zhǎng)度、管腔大小及最終置UAS結(jié)果

3 討論

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，近20年來(lái)，輸尿管軟鏡手術(shù)比例約提升17%，而體外沖擊波碎石和開放手術(shù)明顯下降[5]，這主要是因?yàn)殡娮榆涚R鏡體細(xì)、成像清晰和可雙向彎曲、操控容易，以及具有親水性能的超滑UAS的應(yīng)用和不斷改進(jìn)。因?yàn)閁AS使得軟鏡容易反復(fù)進(jìn)出操作，特別是能夠持續(xù)沖水使視野清晰，同時(shí)能多次取石而減少輸尿管壁損傷[6]。因此，UAS的應(yīng)用使結(jié)石負(fù)荷不再是影響輸尿管軟鏡碎石手術(shù)的獨(dú)立影響因素[7]。

由于輸尿管壁內(nèi)段特殊的解剖結(jié)構(gòu)，輸尿管下段尤其是壁內(nèi)段狹窄是UAS置入失敗的最常見原因。使用輸尿管硬鏡多次進(jìn)鏡至腎盂，利用硬鏡鏡體擴(kuò)張輸尿管壁內(nèi)段后，仍有不少患者無(wú)法置入U(xiǎn)AS。目前應(yīng)對(duì)輸尿管狹窄的方法主要有以下2種[12]：①輸尿管鏡鈥激光切開術(shù)，是治療輸尿管狹窄的有效方法，但術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間甚至長(zhǎng)期留置支架來(lái)減少輸尿管狹窄；②輸尿管氣囊擴(kuò)張法，也是治療輸尿管狹窄的有效方法，但容易增加輸尿管損傷和繼發(fā)狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，且一次性使用的擴(kuò)張氣囊管價(jià)格昂貴。

UAS置入困難除了輸尿管狹窄、扭曲等內(nèi)在因素之外，不同品牌的UAS置入成功率也有所不同。Monga等[13]的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比F12/15Applied Access Forte XE與F12/14Cook FlexorUAS置入成功率，認(rèn)為Cook FlexorUAS表現(xiàn)更加優(yōu)越，使用便捷性更強(qiáng)。我們認(rèn)為這主要是因?yàn)閮?nèi)芯和外鞘之間過(guò)度不夠平滑，外鞘突然增粗容易嵌頓在輸尿管下段或狹窄處，導(dǎo)致置入U(xiǎn)AS困難。除此之外，也與不同品牌UAS的材質(zhì)有關(guān)，柔韌UAS往往比脆硬UAS更容易置入。

對(duì)于UAS置入困難并無(wú)客觀標(biāo)準(zhǔn)，一般憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，一旦盲目暴力推進(jìn)，UAS尖端容易造成輸尿管穿孔、假道，甚至斷裂。Traxer等[11]的前瞻性研究顯示，使用UAS后輸尿管損傷的發(fā)生率高達(dá)46.5%。本組均為UAS置入困難者，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后71.9%(41/57)能順利置入U(xiǎn)AS。首先，此方法是在直視下操作，能控制擴(kuò)張力度讓輸尿管鏡緩慢通過(guò)狹窄段，并保證輸尿管鏡位于管腔內(nèi)，最大限度地減少撕裂和假道的發(fā)生。其次，在輸尿管鏡聯(lián)合內(nèi)芯擴(kuò)張過(guò)程中，能給輸尿管橫向作用力，通過(guò)緩慢旋進(jìn)將輸尿管慢慢“逼”開，輸尿管鏡體與鞘之間的摩擦有效防止過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致輸尿管撕裂。再次，輸尿管鏡聯(lián)合內(nèi)芯擴(kuò)張輸尿管下段時(shí)，不僅拉直了輸尿管，還減少擴(kuò)張時(shí)的輸尿管壓強(qiáng)。壓強(qiáng)即物體所受到的壓力與受力面積之比，在壓力不變的情況下，受力面積越小，壓強(qiáng)越大。因?yàn)檩斈蚬苁菑澢墓艿溃瑔渭兪褂幂斈蚬軘U(kuò)張器或UAS尖端擴(kuò)張，與輸尿管接觸面積很小，因此形成的壓強(qiáng)較大，特別是突破狹窄段時(shí)的慣性前進(jìn)，往往容易造成輸尿管穿孔。此外，輸尿管鏡和UAS末端都是圓鈍的，兩者擴(kuò)張時(shí)可以明顯增加縱向的接觸面積，減少因壓強(qiáng)過(guò)大造成的穿孔。

然而本擴(kuò)張方法也不是萬(wàn)能的，57例經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后仍有16例無(wú)法順利置入U(xiǎn)AS。其中輸尿管狹窄長(zhǎng)度<0.5 cm置UAS成功率100%(11/11)；輸尿管狹窄0.5～1 cm為78.9%(15/19)，輸尿管狹窄1～2 cm為61.5%(8/13)，輸尿管狹窄>2 cm者僅為50%(7/14)。輸尿管狹窄長(zhǎng)度是影響腔內(nèi)治療的重要因素[14]，輸尿管狹窄段越短，越容易擴(kuò)張后置入U(xiǎn)AS。理論上管腔越大應(yīng)該擴(kuò)張后更容易置入U(xiǎn)AS，但本研究能通過(guò)3條F3導(dǎo)管的26例中，仍有5例擴(kuò)張后無(wú)法置入U(xiǎn)AS，可能與輸尿管壁僵硬、彈性差有關(guān)。

綜上所述，輸尿管鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴(kuò)張主要適用于輸尿管下段狹窄者，具有如下特點(diǎn)：①利用UAS內(nèi)芯，無(wú)需其他耗材，故經(jīng)濟(jì)，易于推廣；②直視下操作，安全可靠，盡量避免輸尿管撕裂和假道形成；③操作便捷，女性更容易成功；④提高UAS置入成功率，減少二次手術(shù)，減少醫(yī)患矛盾，減輕患者負(fù)擔(dān)。因此，輸尿管鏡聯(lián)合UAS內(nèi)芯擴(kuò)張輸尿管下段安全有效，值得推廣。