趙旺 葉平 胡大一 趙水平 代表DYSIS-China研究組

410011 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科(趙旺、趙水平)；100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院老年科(葉平)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(胡大一)

血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)致病性危險(xiǎn)因素之一[1]。中國人群血脂異常患病率高達(dá)41.9%[2]。為明確血脂異常的流行病學(xué)和治療情況，2012年3～10月，在中國多個(gè)省市展開血脂異常調(diào)查(DYSlipidemia International Study-China，DYSIS-China)[3]。相關(guān)研究運(yùn)用《中國成人血脂異常防治指南(2007)》(以下簡(jiǎn)稱2007版中國血脂指南)分析DYSIS-China數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示中國血脂異常門診患者經(jīng)過降脂治療后低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)達(dá)標(biāo)率為61.5%[4]。本研究應(yīng)用《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[5](以下簡(jiǎn)稱2016版中國血脂指南)對(duì)DYSIS-China數(shù)據(jù)庫進(jìn)行再分析，從而準(zhǔn)確評(píng)估中國血脂異常流行現(xiàn)狀和臨床需求。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

DYSIS-China橫斷面調(diào)查于2012年3～10月，在中國6個(gè)代表性地區(qū)(東北、華北、華東、中南、西南和西北)中22個(gè)省市122家不同級(jí)別醫(yī)院(包括一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院)的心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年科和普通內(nèi)科等臨床科室展開。研究共納入25 317例至少接受1種降脂藥物治療3個(gè)月以上的年齡超過45歲的門診患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集

研究醫(yī)生通過臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查收集入選患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、心血管危險(xiǎn)因素和降脂治療方案。臨床資料主要包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、超重、肥胖、腰圍、吸煙史、飲酒史、久坐生活方式、一級(jí)直系親屬早發(fā)冠心病史、伴隨疾病史(冠心病、糖尿病、高血壓、腦血管病等)、降脂藥物種類和他汀治療強(qiáng)度。正常體重定義為BMI<25 kg/m2，超重定義為25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2，肥胖定義為BMI≥30 kg/m2[6]。吸煙史定義為如目前吸煙或戒煙小于1年，歸為“目前吸煙”；如戒煙超過1年，歸為“已戒煙”。飲酒史定義為如平均每日飲白酒50 ml(一兩)及以上，或紅酒每日150 ml(三兩)及以上，或啤酒每日500 ml(1斤)及以上，歸為“目前飲酒”；如戒酒超過1年，歸為“已戒酒”。久坐生活方式定義為不進(jìn)行常規(guī)體力活動(dòng)(每周3～4 d至少步行20～30 min或等量運(yùn)動(dòng))。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血壓、空腹血脂[總膽固醇(total cholesterol，TC)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)和非高密度脂蛋白膽固醇(non-high-density lipoprotein cholesterol，非-HDL-C)]、空腹血糖及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)。高血壓控制達(dá)標(biāo)以2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(European Society of Hypertension，ESH)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)動(dòng)脈高血壓管理指南為準(zhǔn)。降脂治療方案統(tǒng)計(jì)他汀治療和他汀單藥治療情況，以辛伐他汀治療劑量或等價(jià)他汀來劃分他汀單藥治療強(qiáng)度。

1.3 危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo)

根據(jù)2016版中國血脂指南對(duì)入選患者進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估，按照LDL-C或TC水平、有無高血壓及其他ASCVD危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的ASCVD 10年發(fā)病平均危險(xiǎn)<5%、5%～9%和≥10%分別定義低危、中危和高危，并將ASCVD患者直接定義為極高危[5]。血脂異常患者首要治療目標(biāo)是低危和中?；颊週DL-C<3.4 mmol/L，高?；颊週DL-C<2.6 mmol/L，極高?；颊週DL-C<1.8 mmol/L；次要治療目標(biāo)是低危和中?；颊叻?HDL-C<4.1 mmol/L，高?；颊叻?HDL-C<3.4 mmol/L，極高?；颊叻?HDL-C<2.6 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究基線數(shù)據(jù)

根據(jù)2016版中國血脂指南危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，DYSIS-China研究人群中極高危、高危、中危和低?；颊弑壤謩e為48.4%、48.2%、1.9%和1.5%。高危和極高?；颊哒冀^大多數(shù)(96.6%)。該研究其他基線數(shù)據(jù)見已發(fā)表的DYSIS-China研究結(jié)果[3]。

2.2 LDL-C達(dá)標(biāo)率

LDL-C達(dá)標(biāo)率見表1。全體患者LDL-C達(dá)標(biāo)率為37.3%。高危和極高?；颊週DL-C達(dá)標(biāo)率低于低危和中危患者，極高?；颊咦畹?26.9%)。東北地區(qū)患者LDL-C達(dá)標(biāo)率最低(24.2%)。就診三級(jí)醫(yī)院患者LDL-C達(dá)標(biāo)率(39.9%)高于一、二級(jí)醫(yī)院。就診心血管內(nèi)科患者LDL-C達(dá)標(biāo)率最高(41.4%)，而就診普通內(nèi)科患者LDL-C達(dá)標(biāo)率最低(30.5%)。合并冠心病、糖尿病、腦血管病、高血壓的患者LDL-C達(dá)標(biāo)率分別為26.9%、37.7%、24.1%和36.8%。使用40 mg/d辛伐他汀或等價(jià)他汀患者LDL-C達(dá)標(biāo)率最高(38.2%)，而使用≥80 mg/d辛伐他汀或等價(jià)他汀患者LDL-C達(dá)標(biāo)率最低(30.0%)。

2.3 非-HDL-C達(dá)標(biāo)率

非-HDL-C達(dá)標(biāo)率見表2。全體患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率為43.0%。高危和極高?；颊叻?HDL-C達(dá)標(biāo)率低于低危和中危患者，極高?；颊咦畹?36.9%)。東北地區(qū)患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最低(33.3%)。就診三級(jí)醫(yī)院患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率(46.8%)高于一、二級(jí)醫(yī)院。就診心血管內(nèi)科患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最高(49.7%)，而就診普通內(nèi)科患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最低(35.3%)。合并冠心病、糖尿病、腦血管病、高血壓的患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率分別為36.9%、43.3%、33.8%和43%。使用40 mg/d辛伐他汀或等價(jià)他汀患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最高(45.2%)，而使用10 mg/d辛伐他汀或等價(jià)他汀患者非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最低(39.0%)。

表1 按照2016版中國血脂指南標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DYSIS-China研究人群的LDL-C達(dá)標(biāo)率[%(例/例)]

表2 按照2016版中國血脂指南標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DYSIS-China研究人群的非-HDL-C達(dá)標(biāo)率[%(例/例)]

2.4 LDL-C水平距離目標(biāo)值的差距

LDL-C水平距離目標(biāo)值的差距見表3。LDL-C距離目標(biāo)值的平均差距在低危、中危、高危和極高?；颊咧蟹謩e為1.0 mg/dl、18.9 mg/dl、33.9 mg/dl和39.7 mg/dl。東北地區(qū)極高?；颊週DL-C水平距離目標(biāo)值的差距最大，高達(dá)51.2 mg/dl。一級(jí)醫(yī)院極高?；颊週DL-C水平距離目標(biāo)值的差距最大，為50.4 mg/dl。普通內(nèi)科極高危患者LDL-C水平距離目標(biāo)值的差距最大，為49.8 mg/dl。合并冠心病、糖尿病、腦血管病及高血壓的極高危患者LDL-C水平距離目標(biāo)值的差距分別為39.7 mg/dl、40.2 mg/dl、42.3 mg/dl和39.9 mg/dl。無論他汀治療強(qiáng)度如何，LDL-C距離目標(biāo)值的差距仍然較大，為45.9 mg/dl和45.2 mg/dl。

2.5 血脂達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)患者特征

血脂達(dá)標(biāo)(LDL-C和非-HDL-C均達(dá)標(biāo))和未達(dá)標(biāo)患者特征見表4。全體患者中31.3%血脂達(dá)標(biāo)。相比血脂達(dá)標(biāo)患者，血脂未達(dá)標(biāo)患者年齡更小、女性比例更高、身高更低、BMI更大、正常體重患者比例更低、超重和肥胖患者比例更多。在血脂未達(dá)標(biāo)患者中，未吸煙、目前吸煙、一級(jí)直系親屬早發(fā)冠心病史及伴隨冠心病、腦血管病比例高于血脂達(dá)標(biāo)患者，已戒煙比例低于血脂達(dá)標(biāo)患者。但是，血脂達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)患者之間，體重、飲酒史、久坐生活方式及伴隨糖尿病或高血壓比例無顯著差異。另外，血脂未達(dá)標(biāo)患者危險(xiǎn)因素(3.3±1.0)多于血脂達(dá)標(biāo)患者(3.0±1.1)。血脂未達(dá)標(biāo)患者收縮壓和舒張壓比血脂達(dá)標(biāo)患者更高，高血壓控制達(dá)標(biāo)率更低。血脂未達(dá)標(biāo)患者TC、LDL-C、HDL-C、TG和非-HDL-C均高于血脂達(dá)標(biāo)患者。與血脂達(dá)標(biāo)患者相比，血脂未達(dá)標(biāo)患者空腹血糖更高，血脂未達(dá)標(biāo)合并糖尿病患者HbA1c更高，HbA1c控制在7.0%或6.5%以下的糖尿病患者比例也更低。

表3 DYSIS-China不同危險(xiǎn)分層平均LDL-C水平與目標(biāo)值之間的差距(例)]

3 討論

DYSIS-China研究是一項(xiàng)多中心、橫斷面、非干預(yù)性流行病學(xué)研究，其目的是評(píng)估中國接受降脂藥物治療的門診血脂異?；颊弑壤?、類型和特征[3]。近年來尚無其他類似研究。因此，根據(jù)最新的臨床指南分析DYSIS-China數(shù)據(jù)和指導(dǎo)臨床治療，仍具有很重要的價(jià)值。

DYSIS-China研究中，96.6%患者是高危和極高危患者，提示我國血脂異?；颊呖傮w風(fēng)險(xiǎn)偏高。2016版中國血脂指南的治療目標(biāo)更為嚴(yán)格，在此標(biāo)準(zhǔn)下全體患者LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為37.3%，僅有26.9%極高?；颊週DL-C達(dá)標(biāo)，遠(yuǎn)低于2007版中國血脂指南的分析結(jié)果[4-5]。高危和極高?；颊週DL-C和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率均低于低危和中?；颊?。LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的必備條件，也是ASCVD關(guān)鍵致病因素[7]。非-HDL-C包含所有的致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇。與LDL-C相比，非-HDL-C可能是ASCVD更強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[8]。因此，2016版中國血脂指南將LDL-C和非-HDL-C設(shè)定為首要和次要治療目標(biāo)，是合理且必要的。

DYSIS-China研究中，東北地區(qū)患者LDL-C達(dá)標(biāo)率和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率均最低。這可能與東北氣候寒冷期長(zhǎng)、飲食特點(diǎn)[13]及該地區(qū)血脂異?；颊呶鼰?、飲酒比例較其他地區(qū)更高，且TC和LDL-C水平也高于其他地區(qū)[14]有關(guān)。因此，應(yīng)重視東北地區(qū)血脂異?；颊吖芾?，以改善該地區(qū)患者血脂狀況。大多數(shù)患者集中就診于三級(jí)醫(yī)院，且這些患者LDL-C達(dá)標(biāo)率和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率均高于就診于一、二級(jí)醫(yī)院患者。這反映中國目前醫(yī)療資源仍是傾向于三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)血脂異常治療更規(guī)范，患者去三級(jí)醫(yī)院，也能得到更好的降脂治療。因此，應(yīng)增加一、二級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源，讓患者更容易獲得良好的降脂降脂治療。就診于心血管內(nèi)科患者LDL-C和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最高。但很大一部分患者仍就診于普通內(nèi)科，并且這些患者LDL-C達(dá)標(biāo)率和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率均最低。這表明非專業(yè)醫(yī)療人士仍需要加強(qiáng)降脂治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以提高降脂治療指導(dǎo)能力。

表4 血脂達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)患者的特征比較

絕大多數(shù)患者使用他汀單藥治療，顯示了他汀在降脂治療領(lǐng)域的基石地位和重要作用[4， 11]。但是，高危/極高?；颊呓?jīng)過治療后LDL-C水平和目標(biāo)值之間平均差距都在30 mg/dl以上，提示目前以他汀單藥治療為主的降脂治療方案療效不夠，需要進(jìn)一步改善[12]。值得注意的是，使用中等強(qiáng)度的40 mg/d辛伐他汀或等價(jià)他汀患者LDL-C和非-HDL-C達(dá)標(biāo)率最高，而使用高強(qiáng)度的≥80 mg/d辛伐他汀或等價(jià)他汀的患者LDL-C達(dá)標(biāo)率最低。這與中國急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化降脂干預(yù)研究(CHILLAS)結(jié)果相符，即高強(qiáng)度他汀并不能使中國患者獲取額外的降脂效益，中國患者適合中等強(qiáng)度他汀降脂治療[13]。聯(lián)合降脂治療是治療血脂異常領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)。臨床試驗(yàn)證實(shí)，依折麥布與不同種他汀聯(lián)用有良好的降脂療效，能夠降低心血管事件[14]。因此，2016版中國血脂指南推薦，對(duì)于中等強(qiáng)度他汀單藥治療血脂不達(dá)標(biāo)或他汀不耐受患者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療[5]。

總之，中國大部分血脂異?；颊撸绕涫歉呶：蜆O高?；颊?，接受以他汀單藥治療為主的降脂治療后血脂仍未達(dá)標(biāo)。應(yīng)重視東北地區(qū)血脂異?；颊吖芾?，加大基層醫(yī)院的投入和建設(shè)，加強(qiáng)非專業(yè)醫(yī)療人士的降脂治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。中等強(qiáng)度他汀治療是目前中國血脂異?；颊咦钣行У乃幬镏委煼绞街?。聯(lián)合降脂治療是治療血脂異常領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)。未來需要新的關(guān)于中國血脂異常和降脂治療的流行病學(xué)調(diào)查。

利益沖突：本研究由默沙東(中國)投資有限公司資助，但研究結(jié)果與該公司無關(guān)