牛保松 慕春言 趙玉蘭 侯愛琴

454001 焦作市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

左心室逆重構(gòu)(left ventricular reverse remodeling， LVRR)的概念可以追溯到有關(guān)心肌成形術(shù)的研究[1]，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭LVRR和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭LVRR。射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭是指心力衰竭患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)或左心室縮短分?jǐn)?shù)下降，伴或不伴左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDd)或容積增加[2]，本文探討的即是指射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭LVRR。一些能夠提高患者生存率的藥物(β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和螺內(nèi)酯等)及介入或外科手術(shù)治療均已被證實(shí)可促進(jìn)LVRR，或可改善患者預(yù)后[3]。研究表明，LVRR與心力衰竭患者的預(yù)后改善相關(guān)[4-6]。不過，國內(nèi)關(guān)于特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病LVRR的文獻(xiàn)報(bào)道較少；再者，既往有關(guān)擴(kuò)張型心肌病的研究通常包括了獲得性擴(kuò)張型心肌病如圍生期心肌病和酒精性心肌病，而這些疾病的病理生理機(jī)制顯然與特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病不同。因此，本研究旨在評估特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者的LVRR發(fā)生率，并探討和分析其預(yù)測因素和預(yù)后情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2017年5月于焦作市第二人民醫(yī)院住院治療的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者305例，因病例資料重復(fù)、未能滿足納入標(biāo)準(zhǔn)、臨床資料不全等，最終51例患者納入研究，其中男性33例，女性18例，年齡29～83歲，平均(56.7±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國2007年《心肌病診斷與治療建議》中推薦的國人擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)LVEDd>5.0 mm(女性)和>5.5 cm(男性)；(2)LVEF<45%和(或)左心室縮短分?jǐn)?shù)<25%；(3)LVEDd>2.7 cm/m2，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529，同時伴有左室室壁運(yùn)動彌漫性減低[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何引起心肌損害的其他疾病，如高血壓性心臟病、缺血性心肌病、圍生期心肌病等；已行心臟再同步化治療、心室成形術(shù)、左心室輔助裝置和心臟移植的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者入院時的一般臨床資料，包括紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)等。

1.2.2 超聲心動圖檢查 所有患者于首次住院和再次住院或門診復(fù)查時接受標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用M-法經(jīng)胸骨旁長軸平面測量LVEDd，Simpson法計(jì)算LVEF[8]，評估患者的左心室結(jié)構(gòu)和功能。

1.2.3 抗心力衰竭治療 所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心力衰竭治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、螺內(nèi)酯、利尿劑；并根據(jù)心率、血壓、腎功能、電解質(zhì)等，調(diào)整患者藥物種類及劑量。

1.2.4 隨訪計(jì)劃 入選患者從2014年1月開始通過門診或電話隨訪，每3～6個月復(fù)查超聲心動圖；隨訪終點(diǎn)為患者任何原因死亡或因心力衰竭惡化再次住院，截止時間2017年5月。

1.2.5 LVRR的判斷 以首次住院超聲心動圖LVEF為基礎(chǔ)，以末次復(fù)查時(截止時間之前)LVEF絕對值增加10%以上為LVRR組，絕對值增加低于10%為非LVRR組(NLVRR組)；不包含LVEDd的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

51例特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者中26例發(fā)生LVRR，發(fā)生率為51.0%，平均隨訪(13.1±11.3)個月。

LVRR組患者的首次LVEDd略高于NLVRR組，末次LVEDd略低于NLVRR組，提示LVRR患者的LVEDd有減小趨勢。兩組比較，LVEF、住院次數(shù)和死亡病例的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 單變量和多變量logistic回歸分析

經(jīng)logistic回歸分析顯示，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病LVRR的預(yù)測因素為心力衰竭病史小于1年(OR=0.065，95%CI：0.007～0.0562，P=0.013)和首次LVEF≥35%(OR=23.457，95%CI：2.687～204.770，P=0.004)，見表2。

2.3 預(yù)后分析

至2017年5月隨訪結(jié)束時，共有4例失訪(兩組各2例)，11例死亡(LVRR組3例，NLVRR組8例)，死亡原因包括猝死、心力衰竭惡化、惡性心律失常。Kaplan-Meier生存曲線顯示，LVRR組預(yù)后(95%CI：96.442～120.323)優(yōu)于NLVRR組(95%CI：69.909～98.364)，P=0.017，見圖1。

表1 兩組一般臨床資料比較

注：a為LVRR組與NLVRR組比較

表2 特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者LVRR預(yù)測因素的logistic回歸分析

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

基于患者超聲心動圖LVEDd測量偏差大，與臨床癥狀匹配度差，本研究中LVRR定義為復(fù)查LVEF絕對值增加至少10%，而不包含LVEDd的變化，與既往研究有所不同：Banno等[9]的研究中LVRR的診斷標(biāo)準(zhǔn)為LVEDd縮小至少15%，LVEF增加至少25%；還有的研究中LVRR標(biāo)準(zhǔn)為既有左心室收縮期內(nèi)徑和舒張期內(nèi)徑變化的指標(biāo)，還有LVEF和左心室重構(gòu)指數(shù)變化的指標(biāo)[10-12]。

在本研究中，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病LVRR的發(fā)生率為51.0%，與大多數(shù)既往研究中LVRR的發(fā)生率為50%～60%基本一致[10， 13-16]。

就形成LVRR的時間而言，Banno等[9]以400 d為分界，400 d以內(nèi)形成LVRR為早期LVRR，超過400 d的LVRR則為晚期LVRR，研究顯示早期LVRR較晚期LVRR有更好的預(yù)后。在Steimle等[17]的研究中，早期恢復(fù)的患者在隨訪(8.0±6.0)個月時LVEF明顯改善。Kim等[18]的研究中，34例(占總例數(shù)的31.8%)左心室功能恢復(fù)正常的平均時間為(6.3±11.8)個月。本研究中，采用末次LVEF較首次絕對值增加10%以上定義LVRR形成，基于此，形成LVRR的時間為(11.0±6.8)個月，與上述研究中的早期LVRR類似。

既往多個研究提示，LVRR的預(yù)測因素包括女性、高血壓、糖尿病、心肌病病因、無冠心病和慢性腎臟疾病、較高的NYHA心功能分級、無左束支傳導(dǎo)阻滯、高水平的血清鈉離子、較低的利鈉肽水平、較高的LVEF、較低的LVEDd(基線時)和無二尖瓣反流、肺動脈高壓[19-26]。而本研究顯示，LVRR的預(yù)測因素為心力衰竭病史小于1年和首次LVEF≥35%，與既往研究不一致。考慮原因如下：心力衰竭時間長可以理解為左心室重構(gòu)時間長，左心室心肌纖維化更明顯，故短期內(nèi)不易形成LVRR，或LVRR需要更長時間；而較高的基線LVEF，提示左心室收縮功能無明顯下降，射血能力無明顯下降，低血壓相對更少，更易耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻滯劑，神經(jīng)內(nèi)分泌異常機(jī)制改善更明顯，更易形成LVRR。

Kaplan-Meier生存分析結(jié)果表明，LVRR組患者的存活率優(yōu)于NLVRR組，與既往研究一致。Steimle等[17]研究顯示，新發(fā)擴(kuò)張型心肌病伴LVRR患者的3年存活率顯著優(yōu)于慢性擴(kuò)張型心肌病患者，而新發(fā)擴(kuò)張型心肌病不伴LVRR患者的3年存活率明顯低于前兩者。Kawai等[10]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化藥物治療2年達(dá)到LVRR的患者5年無心臟原因死亡的存活率及無事件率(死亡或心力衰竭惡化再入院)均優(yōu)于NLVRR患者；兩組心力衰竭惡化住院率比較，LVRR組的住院次數(shù)少于NLVRR組，提示LVRR是抗心力衰竭治療有效的一個標(biāo)志，可以減少住院次數(shù)，同時LVRR也是預(yù)測患者長期預(yù)后的一個指標(biāo)。

本研究為回顧性研究，研究效力不及前瞻性研究；因未滿足研究條件，最終入選的病例數(shù)偏少；LVRR的標(biāo)準(zhǔn)與既往文獻(xiàn)不一致；存在失訪病例，可能對研究結(jié)論有所影響。

利益沖突：無