趙林蔚 曹苑 蘇恩勇 楊曉航 朱彬彬 張優(yōu) 朱利杰 高傳玉

450003 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南省人民醫(yī)院，阜外華中心血管病醫(yī)院(趙林蔚、曹苑、蘇恩勇、朱彬彬、張優(yōu)、朱利杰、高傳玉)；450003 鄭州，河南省心血管流行病學(xué)研究中心(張優(yōu)、高傳玉)；450003 鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科(楊曉航)

目前，在高血壓的診斷及治療中，家庭自測(cè)血壓(home blood pressure，HBP)和24 h動(dòng)態(tài)血壓越來(lái)越受到重視[1]。然而，由于我國(guó)目前多數(shù)國(guó)民保健意識(shí)欠缺，許多高血壓患者及高危人群忽略了日常對(duì)血壓水平的監(jiān)測(cè)，難以提供較為準(zhǔn)確的家庭自測(cè)血壓數(shù)據(jù)供門(mén)診醫(yī)生參考，而24 h血壓監(jiān)測(cè)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，難以在門(mén)診開(kāi)展常規(guī)大面積篩查，故診室血壓(office blood pressure，OBP)仍為門(mén)診醫(yī)生初步判斷多數(shù)病人血壓情況的主要手段，而白大衣高血壓(white-coat hypertension， WCH)及隱匿性高血壓(masked hypertension， MH)等現(xiàn)象極大地干擾了臨床醫(yī)生對(duì)病人血壓情況的把握及判斷[2]。本研究旨在研究噪聲對(duì)OBP測(cè)量值的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究。連續(xù)選取2015年1月至2016年6月至河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者869例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)無(wú)嚴(yán)重心律失常、鎖骨下動(dòng)脈閉塞等干擾血壓測(cè)量的疾病；(3)可以提供近1個(gè)月內(nèi)在與就診時(shí)間相近時(shí)間段內(nèi)測(cè)得的家庭自測(cè)血壓值。

1.2 方法

記錄研究對(duì)象的基本信息、高血壓病史、糖尿病病史、飲酒史及吸煙史等由門(mén)診醫(yī)師詢問(wèn)獲得，高血壓、糖尿病病史以既往醫(yī)院做出的明確診斷為準(zhǔn)，飲酒史以最近90 d內(nèi)是否飲用含酒精飲料為準(zhǔn)，吸煙史以患者既往是否吸煙為準(zhǔn)。

1.3 HBP的測(cè)量

取患者近1個(gè)月在與就診相似時(shí)間段內(nèi)在家中安靜狀態(tài)下坐位測(cè)得的收縮壓(systolic blood pressure， SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure， DBP)的平均值分別記為家庭自測(cè)收縮壓(home systolic blood pressure， HSBP)及家庭自測(cè)舒張壓(home diastolic blood pressure， HDBP)。考慮到操作的可行性，對(duì)測(cè)量的次數(shù)、血壓計(jì)類型不做特殊限定。

1.4 OBP的測(cè)量

OBP的測(cè)量在就診診室內(nèi)進(jìn)行，就診順序嚴(yán)格按照電腦叫號(hào)次序進(jìn)行，測(cè)量血壓時(shí)診室內(nèi)不允許家屬及其他患者進(jìn)入，血壓測(cè)量嚴(yán)格按照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》的要求進(jìn)行，要求患者在進(jìn)入診室前30 min不飲用酒類、咖啡或進(jìn)行劇烈活動(dòng)，進(jìn)入診室后休息5 min，由研究者采用經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的臺(tái)式水銀血壓計(jì)及合適的袖帶測(cè)量患者坐位血壓，測(cè)量手臂選取與患者家庭自測(cè)血壓時(shí)相同手臂，聽(tīng)診以柯氏音第1音為SBP， 柯氏音第5音為DBP[3]。每隔2 min測(cè)量1次，共測(cè)量3次，取3次讀數(shù)平均值為分別記錄為診室收縮壓(office systolic blood pressure， OSBP)及診室舒張壓(office diastolic blood pressure， ODBP)。|△SBP|為患者OSBP與HSBP的差值的絕對(duì)值，|△DBP|為患者ODBP與HDBP的差值的絕對(duì)值。WCH指研究對(duì)象OSBP≥140 mmHg或ODBP≥90 mmHg而HSBP<135 mmHg且HDBP<85 mmHg；MH指研究對(duì)象OSBP<140 mmHg且 ODBP<90 mmHg而HSBP≥135 mmHg且HDBP≥85 mmHg。

1.5 噪聲檢測(cè)

患者就診時(shí)噪聲由噪聲計(jì)(美國(guó)精耐公司，型號(hào)DSM20)記錄，在患者進(jìn)入診室后至3次血壓測(cè)量完畢過(guò)程中隨機(jī)記錄5次并取平均值，評(píng)價(jià)其是否符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定(晝間≤55 dB)。以就診時(shí)噪聲平均值是否達(dá)標(biāo)將入組患者分為診室噪聲達(dá)標(biāo)組與診室噪聲超標(biāo)組兩組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線特征

共869例參與者納入研究，診室噪聲達(dá)標(biāo)組452例，診室噪聲超標(biāo)組417例。兩組的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓史、HBP、診室噪聲均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05)。符合WCH診斷的研究對(duì)象43例，符合MH診斷的研究對(duì)象19例(表1)。

2.2 診室血壓三次測(cè)量結(jié)果

與家庭自測(cè)血壓相比，OSBP和ODBP均明顯升高(△SBP=9.90 mmHg，P<0.001；△DBP=3.01 mmHg，P<0.001)(表2)。

2.3 診室內(nèi)噪聲對(duì)診室血壓測(cè)量的影響

診室噪聲超標(biāo)組OSBP明顯高于診室內(nèi)噪聲達(dá)標(biāo)組(△SBP=3.98，P<0.01)，診室噪聲超標(biāo)組的|△SBP|明顯高于診室內(nèi)噪聲達(dá)標(biāo)組(△|△SBP|=4.92 mmHg，P<0.01)，DBP及|△DBP|均未見(jiàn)明顯差異(均為P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 家庭自測(cè)血壓與診室血壓的差值

表3 診室噪聲對(duì)診室血壓測(cè)量值的影響

注：|△SBP|：診室收縮壓與診室舒張壓的差值的絕對(duì)值；|△DBP|： 診室舒張壓與家庭自測(cè)舒張壓的差值的絕對(duì)值

表4 診室噪聲與|△SBP|關(guān)系的有序多分類logistic回歸分析

2.4 Logistic回歸分析

按照|△SBP|的四分位數(shù)，將其轉(zhuǎn)化為四分類變量(第一個(gè)四分位數(shù)組1～7.33 mmHg；第二個(gè)四分位數(shù)組7.34～13.33 mmHg；第三個(gè)四分位數(shù)組13.34～20.17 mmHg；第四個(gè)四分位數(shù)組>20.17 mmHg)，并將其作為因變量帶入回歸分析，在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史后，診室噪聲達(dá)標(biāo)依舊與|△SBP|相關(guān)(OR=0.648，95%CI：0.494～0.850)(表4)。

3 討論

既往研究提示，患者的老年、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往高血壓史、測(cè)量者可能為|△SBP|的影響因素[4-6]，目前尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于診室噪聲對(duì)診室血壓測(cè)量值的影響的報(bào)道。本研究結(jié)果提示：患者在診室內(nèi)測(cè)得的SBP及DBP明顯高于家庭測(cè)量值，就診時(shí)診室噪聲≤55dB的患者群體，其|△SBP|明顯低于對(duì)照組(△|△SBP|=4.92 mmHg，P<0.01)，在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史后，診室噪聲達(dá)標(biāo)依舊與|△SBP|相關(guān)(OR=0.648，95%CI：0.494～0.850)。

此前，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道在人群中WCH及MH的發(fā)病率均為13%[7]，在本研究中，符合WCH診斷的研究對(duì)象43例(43/568)，符合MH診斷的研究對(duì)象19例(19/301)，即WCH患病率為7.57%，MH的患病率為6.31%，這可能與研究對(duì)象人群差異及醫(yī)院就診環(huán)境的其他因素有關(guān)，醫(yī)院作為一個(gè)人員密集場(chǎng)所，患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員交談、活動(dòng)、電子設(shè)備等多種聲源混雜形成了嘈雜的醫(yī)院聲環(huán)境，由于目前多數(shù)醫(yī)院建筑學(xué)設(shè)計(jì)的不合理及隔音材料、設(shè)備使用的不足，診室外的噪聲難以避免地會(huì)對(duì)診室內(nèi)的診療活動(dòng)造成影響，在一定程度上會(huì)加劇患者的焦慮不安情緒，進(jìn)而可能會(huì)對(duì)患者的診室血壓測(cè)量結(jié)果造成影響，多數(shù)表現(xiàn)為診室內(nèi)血壓測(cè)量值的升高，稱為白大衣效應(yīng)，而有的則表現(xiàn)為診室內(nèi)血壓的降低，稱為逆白大衣效應(yīng)[8]。有研究指出二者均與患者自身交感神經(jīng)亢進(jìn)存在著一定關(guān)系[9]，然而同一誘因?yàn)楹伪憩F(xiàn)出截然不同的兩種現(xiàn)象，其內(nèi)在機(jī)制尚不清楚。

本研究首次探討了診室噪聲情況對(duì)診室血壓測(cè)量的影響，發(fā)現(xiàn)在診室噪聲在55 dB以下環(huán)境就診的病人群體，其診室內(nèi)血壓測(cè)量值較家庭自測(cè)血壓數(shù)值的差異相對(duì)較小，提示將診室噪聲控制在55 dB以下，可能有利于減小診室血壓測(cè)量值與家庭自測(cè)血壓間值的差異。

本研究為橫斷面研究，作為診室噪聲控制對(duì)診室血壓測(cè)量影響的初步探索，僅著眼于家庭自測(cè)血壓與診室血壓差值的絕對(duì)值作為研究對(duì)象，未對(duì)白大衣效應(yīng)及逆白大衣效應(yīng)加以區(qū)分。目前我國(guó)市場(chǎng)上血壓計(jì)的種類繁多，家庭常用的電子血壓計(jì)有上臂式血壓計(jì)、腕式血壓計(jì)。由于測(cè)量方式及設(shè)備靈敏度的不同，其結(jié)果存在的技術(shù)性誤差難以避免，加之由于多數(shù)用戶缺乏定期校準(zhǔn)的習(xí)慣，故而不同種血壓計(jì)間的測(cè)量結(jié)果也可能存在著一定的差異?！吨袊?guó)血壓測(cè)量指南》推薦采用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證且定期進(jìn)行校準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓的測(cè)量[3]。

綜上所述，診室噪聲與診室血壓的改變存在著內(nèi)在的聯(lián)系，但對(duì)于診室噪聲與診室血壓變化的關(guān)系仍有待進(jìn)一步細(xì)致化的研究，如何科學(xué)合理地確立診室噪聲是否影響診療活動(dòng)的決斷點(diǎn)并進(jìn)一步制定診室噪聲相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)仍需要大樣本量的研究數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：無(wú)