齊惠英 鄭剛

300250 天津市第三中心醫(yī)院分院心內(nèi)科

近年來，心力衰竭的患病率不斷增加，且心力衰竭的死亡率極高。因此，心力衰竭的早期診斷及治療是非常重要的。近來有研究發(fā)現(xiàn)心電圖平面QRS-T夾角的大小與心功能不全的程度相關[1]，但這方面的研究較少。本文旨在探討慢性心功能不全患者的平面QRS-T夾角水平與心功能的分級及預后的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選取本院心內(nèi)科2015年1月1日至2017年12月31日收住院的慢性心功能不全患者，診斷標準采用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)修訂的心力衰竭診斷標準，多次反復住院的病例只按首次住院計算，共有382例患者入選，其中男性210例，女性172例，年齡49～83歲，平均為(61.9±9.3)歲。根據(jù)NYHA分級將382例患者分為2組：心功能Ⅱ級組(126例)；心功能Ⅲ～Ⅳ級組(256例)。同時選取我院心內(nèi)科同期住院治療的心功能正?；颊?0例作為對照組，其中男性28例，女性22例，年齡50～76歲，平均為(61.2±8.3)歲。所有入選患者均排除急性左心功能不全、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病及原發(fā)性腎、肺、肝等臟器疾病。

1.2 方法

所有入選病例均于入院時及出院時留存心電圖資料，使用EDAN SE601全自動心電圖機，于安靜狀態(tài)下以標準電壓10 mm/mv、紙速25 mm/s記錄12導聯(lián)同步心電圖，心電圖機可自測平面QRS-T夾角。所有入選患者在住院及隨訪期間均按照《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》采取心力衰竭的規(guī)范化治療并隨訪3個月，結果分為：病情穩(wěn)定的患者視為預后良好，癥狀反復、加重甚至死亡的患者視為預后不良。并分別計算預后良好組及預后不良組的平面QRS-T夾角。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況比較

三組患者在基線水平(年齡、性別構成比、心率、血壓、血脂、血糖)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(均為P>0.05)。左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是評價心臟收縮功能的重要指標[2]。隨著心力衰竭程度的加重，QRS-T夾角逐漸增大，LVEF逐漸減小，三組間兩兩比較均有統(tǒng)計學差異。QRS-T夾角水平與LVEF負相關，相關系數(shù)r=-0.416，P<0.01(表1)。

2.2 出院前各組的QRS-T夾角比較

心力衰竭治療后，隨著病情的改善，QRS-T夾角逐漸減小。心功能Ⅲ～Ⅳ級組及心功能Ⅱ級組出院時QRS-T夾角與入院時QRS-T夾角比較均有統(tǒng)計學差異(均為P<0.05)，而對照組同組間比較無統(tǒng)計學差異(表1)。

2.3 隨訪情況

三組患者在出院3個月后均門診接受隨訪測定QRS-T夾角，病情穩(wěn)定的患者視為預后良好，癥狀反復、加重甚至死亡的患者視為預后不良。心功能Ⅲ～Ⅳ級組256例患者中失訪16例、預后良好208例、預后不良32例；心功能Ⅱ級組126例患者中失訪9例、預后良好108例、預后不良9例；對照組50例患者中失訪2例、預后良好48例、預后不良0例。預后良好組QRS-T夾角(53.75°±26.69°)明顯小于預后不良組(95.34°±35.27°，P<0.01)。

3 討論

QRS-T夾角可客觀反映出心室肌細胞在除極和復極時的向量關系，代表心室肌細胞的部分電活動，被分成空間QRS-T夾角和平面QRS-T夾角?？臻gQRS-T夾角，指是QRS波群的空間綜合向量與T波的空間綜合向量之間的夾角，通過矩陣轉換的方法分別在X軸、Y軸及Z軸上得到的QRS波與T波的平均振幅，進而應用數(shù)學公式計算出的QRS-T夾角。平面QRS-T夾角，指十二導聯(lián)同步心電圖中QRS波群與T波在額面電軸之間的夾角。其計算方法為QRS波電軸與T波電軸的差值的絕對值(當結果>180°時，用360°減去所得結果)[3](圖1)。

表1 各組的基線資料及治療前后QRS-T夾角比較

空間QRS-T夾角是心原性猝死、冠心病事件、心力衰竭及全因死亡率的一個獨立的預測指標[4-7]。Zhang等[8]經(jīng)過14.3年隨訪13 973例患者發(fā)現(xiàn)，平面QRS-T夾角在對心力衰竭、心原性猝死、冠心病事件及全因死亡率的預測價值與空間QRS-T夾角幾乎相同。由于空間QRS-T夾角需要專業(yè)軟件進行處理，且不易獲得，臨床操作技術復雜，而平面QRS-T夾角在大多數(shù)帶有自動分析的心電圖機中均能自行測出，因此，應用平面QRS-T夾角可代替空間QRS-T夾角，且具有更簡便易得、無創(chuàng)、準確性較好等優(yōu)點。

本研究表明，平面QRS-T夾角的大小與心功能不全嚴重程度呈正相關。心功能Ⅲ～Ⅳ級組的QRS-T夾角明顯大于心功能Ⅱ級組及對照組，心功能II級組QRS-T夾角明顯大于對照組。本研究也發(fā)現(xiàn)，心功能越差，QRS-T夾角越大，LVEF值越低，QRS-T夾角與LVEF值呈負相關。這與文獻報道相一致[1]。經(jīng)過改善心功能治療后，QRS-T夾角可顯著減小。QRS-T夾角大的患者預后較差。以上結果與邸丕凡等[9]研究相一致?？紤]機制可能為：(1)慢性心力衰竭患者由于左心室收縮功能下降，每搏輸出量減少，導致收縮末期左心室殘存血量增多，增高舒張末期壓力，左心室壁張力增大，心肌供血阻力增大，使心室壁總的缺血程度加劇，缺血區(qū)域的復極化過程減慢，從而引起T波的最大向量更向缺血區(qū)偏移，導致QRS-T夾角增大。隨著QRS-T夾角增大，室早、室速的發(fā)生率增加，從而誘發(fā)心血管事件，甚至心原性猝死[10]，預后差。(2)可能與心臟空間轉位有關：慢性心力衰竭患者隨著收縮末期左心室殘存血量增多，導致左心室進一步增大，繼而使心臟整體向左、后、下移位，同時QRS環(huán)整體向左、后、下傾斜，結果出現(xiàn)QRS-T夾角增大。然而，尚需更多研究證實其具體機制。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，非前瞻性設計；(2)本研究隨診時間偏短，且有患者失訪。本研究的結果尚需進一步大規(guī)模的前瞻性、隨機研究，并適當延長隨診時間來證實。

綜上所述，CHF患者心電圖的平面QRS-T夾角水平與心功能不全的分級及預后密切相關。通過檢測平面QRS-T夾角水平更能簡便、快速、準確的輔助判斷CHF患者心力衰竭的嚴重程度及評估患者預后，在臨床實踐中有很好的實用價值。

利益沖突：無