文紅華 馬 靈 劉華興 張 琪 四 飄 呂錫宏

1勐臘縣疾病預(yù)防控制中心，云南西雙版納，666300；2上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，201620

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚、周圍神經(jīng)、上呼吸道黏膜和眼睛，如不及時治療，可對患者皮膚、神經(jīng)、四肢和眼睛造成漸進性永久損害，是導(dǎo)致人類畸殘的主要疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球約有300～400萬人因麻風(fēng)導(dǎo)致殘疾，我國因麻風(fēng)致畸人數(shù)約為12萬人，其中有4萬人喪失勞動力[2]。麻風(fēng)畸殘是公認的阻礙麻風(fēng)康復(fù)、導(dǎo)致貧窮和社會排斥的根源[3]。防控畸殘、實施畸殘康復(fù)是麻風(fēng)防治的重要內(nèi)容。因此，我們收集、整理和分析了西雙版納州勐臘縣近70年的391例麻風(fēng)新發(fā)患者的畸殘情況及影響因素，為麻風(fēng)的預(yù)防和康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)，更好地指導(dǎo)今后麻風(fēng)防治工作。

1 材料和方法

1.1 資料來源 病例資料來源于全國麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)中上報數(shù)據(jù)和勐臘縣歷年記錄的麻風(fēng)病人的登記卡、病歷及報告卡等各種原始資料，數(shù)據(jù)收集截止日期為2018年12月31日，共有391例麻風(fēng)新發(fā)病例。

1.2 方法 回顧性分析了勐臘縣歷年來的麻風(fēng)基本流行病學(xué)情況，著重對麻風(fēng)病人的畸殘率指標進行統(tǒng)計、比較和因素分析。麻風(fēng)的診斷、分型、畸殘分級等標準根據(jù)WHO麻風(fēng)專家委員會制定的殘疾分級系統(tǒng)[4，5]和《麻風(fēng)病診斷》(WS 291-2008)[6]執(zhí)行。皮膚損害指皮膚或黏膜形態(tài)、顏色、柔軟度、活動度等之一異常者，神經(jīng)損害指周圍神經(jīng)形態(tài)、感覺、運動等之一異?；蛘系K者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，描述性資料用頻數(shù)和百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗以及Fisher精確概率法，多因素分析采用二元logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 391例麻風(fēng)新發(fā)病例，男性265例，女性126例，男女比2.1∶1；民族以傣族為主，占全部病人的73.91%(289/391)；職業(yè)以農(nóng)民為主，占全部病人的91.56%(358/391)；文化程度以文盲和小學(xué)為主，分別占54.99%(215/391)和37.85%(148/391)；發(fā)病年齡最小6歲，最大72歲，中位數(shù)29(21，38)歲，其中14 歲以下兒童麻風(fēng)病人40例，占全部病例的10.23%(40/391)；全縣的10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個農(nóng)場均有病例報告，其中病例最多的為勐侖鎮(zhèn)，占全部病例的40.92%(160/391)；391例病例中，少菌型201例占51. 41%(其中Ⅰ型8例，TT型 60 例，BT型133例)；多菌型190例占48.59%(其中BB 28例，LL 28例，BL 134例)；延遲期最短1個月，最長37.4年，延遲期中位數(shù)53個月(14，171)，延遲期<2年、2～5年、5～10年，≥10年的病例分別有130例、73例、54例及134例，分別全部病例的33.25%、18.67%、13.81%及34.27%。

2.2 病人損害及畸殘情況 391例麻風(fēng)新發(fā)病例中，有375例皮膚有1處及以上的損害，占全部病例的95.91%，其中有221例麻風(fēng)病人全身有5處以上的損害，占56.52%；391例麻風(fēng)病人全部都有1條及以上的神經(jīng)損害，其中272例病人有3條及以上的神經(jīng)損害，占69.56%。畸殘分類包括無畸殘211例(53.96%)，有畸殘180例，畸殘率46.04%；畸殘病人中有1級畸殘6例(1.54%)和2 級畸殘174例 (44.50%)。

2.3 麻風(fēng)發(fā)生畸殘的影響因素分析 單因素分析顯示不同民族、文化程度、延遲期、發(fā)現(xiàn)方式、傳染來源、麻風(fēng)反應(yīng)、皮膚損害數(shù)、神經(jīng)損害數(shù)和麻風(fēng)分型的畸殘率有統(tǒng)計學(xué)差異，而不同性別、年齡組、職業(yè)、婚姻狀況、細菌計數(shù)、疾病既往史的畸殘率無統(tǒng)計學(xué)差異(因數(shù)據(jù)篇幅較多，數(shù)據(jù)未列出)。再以是否發(fā)生畸殘為因變量，以民族、文化程度、延遲期、發(fā)現(xiàn)方式、傳染來源、麻風(fēng)反應(yīng)、皮膚損害數(shù)、神經(jīng)損害數(shù)和麻風(fēng)分型為自變量，進行二元logistic回歸分析。由表1可見，麻風(fēng)發(fā)生畸殘的危險因素主要有延遲期、家外傳染來源、麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)損害數(shù)。延遲期2～5年、5～10年、>10年的麻風(fēng)發(fā)生畸殘風(fēng)險分別是延遲期<2年的2.490倍(P=0.018)、4.797倍(P<0.001)和14.556倍(P<0.001)；家外傳染的麻風(fēng)發(fā)生畸殘風(fēng)險是家內(nèi)傳染的1.925倍(P=0.030)；有麻風(fēng)反應(yīng)的麻風(fēng)發(fā)生畸殘風(fēng)險是沒有麻風(fēng)反應(yīng)的2.358倍(P=0.010)；神經(jīng)損害數(shù)2～4條和>4條的麻風(fēng)發(fā)生畸殘風(fēng)險分別是神經(jīng)損害數(shù)為1條的3.366倍(P=0.029)和5.089倍(P=0.009)。

3 討論

麻風(fēng)導(dǎo)致的畸殘一直是麻風(fēng)防治的重點關(guān)注內(nèi)容，其中2級畸殘是評價麻風(fēng)防治的重要指標，WHO 將其作為衡量麻風(fēng)負擔(dān)的新指標[7]。勐臘縣的391例麻風(fēng)新發(fā)病例中，有畸殘180例，畸殘率46.04%；其中2 級畸殘174例 ，畸殘率44.50%，均高于國內(nèi)部分省市縣歷年的麻風(fēng)畸殘率[8-11]。

為了解勐臘縣麻風(fēng)發(fā)生畸殘的可能危險因素，開展了多因素的二元logistic回歸分析，通過單因素分析后篩選出民族等9個因素納入回歸分析，分析結(jié)果顯示，勐臘縣麻風(fēng)發(fā)生畸殘的危險因素主要有延遲期、家外傳染來源、麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)損害數(shù)。其中確診延遲期是比較公認的麻風(fēng)畸殘因素，且延遲期越長發(fā)生畸殘的風(fēng)險越大，這與國內(nèi)一些文獻報道相一致[3，8，12，13]。勐臘縣有34.27%的麻風(fēng)病人確診延遲期超過10年，而這類病人發(fā)生畸殘風(fēng)險是延遲期2年以內(nèi)病人的14.556倍(P<0.001)，這有其特殊的歷史原因，勐臘縣曾經(jīng)屬于麻風(fēng)高流行區(qū)，1980 年才開始建立專門的防治機構(gòu)[14]，較多發(fā)病較早的病人都是1982-1983年確診發(fā)現(xiàn)的，導(dǎo)致了延遲期的延長。另外，分析顯示，家外傳染的麻風(fēng)病發(fā)生畸殘風(fēng)險是家內(nèi)傳染的1.925倍，雖然文獻顯示由于遺傳易感性、生活習(xí)慣、接觸緊密等因素使得家內(nèi)麻風(fēng)發(fā)病率較高[15]，但家內(nèi)傳染的麻風(fēng)發(fā)生畸殘的風(fēng)險相對低一些，可能與家內(nèi)傳染的新麻風(fēng)病人，目睹到親人的麻風(fēng)畸殘后，促其盡快就醫(yī)而盡早被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

表1 勐臘縣麻風(fēng)發(fā)生畸殘危險因素的二元logistic回歸分析

注：BB為中間界線類麻風(fēng)；TT為結(jié)核樣型麻風(fēng)；BL為界線類偏瘤型麻風(fēng)；BT為界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)；LL為瘤型麻風(fēng)

本文分析顯示麻風(fēng)反應(yīng)會增加麻風(fēng)畸殘的風(fēng)險，這與一些文獻報道的1型麻風(fēng)反應(yīng)和2型麻風(fēng)反應(yīng)是神經(jīng)損傷和永久殘疾的主要原因[16]相一致。麻風(fēng)雖是一種慢性傳染病，但其在很大程度上是感染啟動的一種免疫性疾病[17]，及時發(fā)現(xiàn)和處理麻風(fēng)反應(yīng)可以有效阻止人體機能障礙的發(fā)生發(fā)展，避免麻風(fēng)性神經(jīng)損害，是麻風(fēng)治療的一個重要方面。另外，神經(jīng)損害數(shù)也是麻風(fēng)畸殘的一個主要風(fēng)險因素，2條以上的神經(jīng)損傷的麻風(fēng)病人發(fā)生畸殘的風(fēng)險是1條神經(jīng)神經(jīng)損傷的麻風(fēng)畸殘的3～5倍左右，這與麻風(fēng)桿菌具有嗜神經(jīng)性有關(guān)，麻風(fēng)神經(jīng)病變是一個慢性亞急性炎癥脫髓鞘神經(jīng)病變，由于反復(fù)脫髓鞘與髓鞘的再生許旺細胞明顯增殖，神經(jīng)可變粗，并有軸突喪失，因此功能恢復(fù)不完全，所有這些因素導(dǎo)致麻風(fēng)畸殘的發(fā)生[18]。

麻風(fēng)畸殘一直是麻風(fēng)患者重新融入社會的主要阻力，應(yīng)積極開展麻風(fēng)畸殘防治和康復(fù)工作，以防止新發(fā)畸殘和現(xiàn)有畸殘的加重，還要定期對其進行心理疏導(dǎo)。勐臘縣尚有少數(shù)麻風(fēng)治愈者有2級以上畸殘和足部潰瘍，在目前的麻風(fēng)低流行時期，對現(xiàn)存畸殘麻風(fēng)患者的管理和康復(fù)工作是消除麻風(fēng)的重要內(nèi)容。勐臘縣現(xiàn)采取的主要措施有將麻風(fēng)患者和康復(fù)者納入醫(yī)療保險范圍，并將部分貧困治愈康復(fù)病人納入城鎮(zhèn)或農(nóng)村低保，提高麻風(fēng)患者和康復(fù)者的醫(yī)療保障水平，同時每年為畸殘康復(fù)者提供手術(shù)矯治，隨時辦理殘疾證，并進行隨訪慰問，為創(chuàng)造一個沒有麻風(fēng)的世界的終極目標持續(xù)努力奮斗。