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廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科1(361004) 福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部2

以局部膿腫形成為表現(xiàn)的胃異位胰腺臨床罕見。本文報道1例以上腹痛為主訴、內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇黏膜下隆起性病變的中年女性患者，經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查確診為胃異位胰腺合并膿腫形成，予內(nèi)鏡下沖洗引流和抗感染治療后痊愈。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)胃異位胰腺的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療進(jìn)展，以期提高臨床醫(yī)師對該類型異位胰腺的認(rèn)知，減少誤診和漏診。

病例：患者女性，42歲，以“上腹痛1周”于2020-03-04收入廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊呷朐呵?周大量進(jìn)食后出現(xiàn)上腹悶痛，疼痛劇烈，陣發(fā)性加重，向腰背部放射，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉、黑便、便血等。當(dāng)時就診查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)10.46×109/L，中性粒細(xì)胞76.4%，血淀粉酶、脂肪酶、D-二聚體等均正常；上腹部CT檢查未見異常。予解痙治療后疼痛緩解。之后1周腹痛反復(fù)發(fā)作，多于空腹時出現(xiàn)。入院前1 d腹痛再次發(fā)作，伴低熱，體溫37.8 ℃，復(fù)診復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)12.69×109/L，中性粒細(xì)胞83.1%，C反應(yīng)蛋白26.52 mg/L，血淀粉酶、脂肪酶正常。上腹部CT、MRI檢查均提示胃竇部明顯增厚。既往史無特殊。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏69次/min，呼吸20次/min，血壓112/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般情況可；心肺無特殊；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/min。入院后完善胃鏡檢查，內(nèi)鏡下于胃竇大彎近幽門處見一直徑約1.5 cm的球形黏膜下隆起，表面充血水腫，似有膿液流出(圖1B)，回顧該例患者2年前胃鏡檢查圖像，同一部位并無隆起，但可見憩室樣凹陷(圖1A)。內(nèi)鏡超聲檢查示病變大小約3.4 cm×1.8 cm，層次紊亂，內(nèi)部回聲不均，可見高回聲影，邊界不清，診斷為異位胰腺合并膿腫形成(圖1C)。反復(fù)沖洗引流膿腫形成部位，擬行支架置入治療但未成功(圖1D、1E)。其后予第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，患者腹痛趨于緩解。入院第3天復(fù)查胃鏡示病變周圍充血水腫較前明顯改善(圖1F)，再次對病灶進(jìn)行沖洗引流。2020-03-12患者腹痛完全緩解，復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，予辦理出院?，F(xiàn)門診隨訪中，建議擇期行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除胃異位胰腺。

A：2年前胃鏡檢查圖像；B：入院第1天胃鏡檢查圖像；C：內(nèi)鏡超聲檢查圖像；D、E：擬行支架置入治療但未成功；F：入院第3 天胃鏡檢查圖像

討論：異位胰腺是一種胰腺組織在解剖結(jié)構(gòu)上游離于正常胰腺的先天性異常，發(fā)病機(jī)制尚不明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其系源于胚胎發(fā)育時期內(nèi)胚層干細(xì)胞分化發(fā)育胰腺組織的過程中“散落”至中前腸。異位胰腺可發(fā)生于消化道任何部位，多見于上消化道，分布比例依次為胃(25%～38%)、十二指腸(17%～21%)、近端空腸(15%～21%)，分布于食管、回腸、Meckel憩室、膽管、腸系膜、脾臟的異位胰腺也有少量報道[1]。40～60歲為發(fā)現(xiàn)異位胰腺的高峰年齡段，男性多見，大部分患者無癥狀。無癥狀異位胰腺多于手術(shù)、影像學(xué)檢查或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)，故發(fā)病率難以統(tǒng)計，有報道尸檢中的異位胰腺檢出率為0.5%～13.7%。

與正常胰腺病理生理學(xué)類似，異位胰腺也會發(fā)生急、慢性炎癥、囊性變和惡變。其臨床表現(xiàn)多與病變部位有關(guān)，如食管異位胰腺可表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和出血，近幽門胃異位胰腺多見胃出口梗阻，空腸異位胰腺常引起腸套疊，累及膽管則引起梗阻性黃疸[2-3]。此外，異位胰腺的臨床表現(xiàn)尚與病變大小及其病理改變有關(guān)。臨床分類目前采用Fuentes于1973年提出的組織學(xué)分類方法[3]：1型異位胰腺(正常胰腺型)包含完整腺泡、導(dǎo)管和胰島細(xì)胞；2型異位胰腺只包含導(dǎo)管組織；3型異位胰腺(外分泌型)只包含腺泡組織；4型異位胰腺(內(nèi)分泌型)只包含胰島細(xì)胞。

胃異位胰腺常于進(jìn)行胃鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)，多位于胃竇大彎側(cè)。文獻(xiàn)報道異位胰腺大部分為單發(fā)，直徑多小于 3 cm(0.2～5.0 cm)，54%局限于黏膜下層，23%同時累及黏膜下層和固有肌層，8%局限于固有肌層，11%呈漿膜下生長，4%累及全層[4]。胃異位胰腺白光胃鏡下的典型表現(xiàn)為腔內(nèi)生長的黏膜下腫物，中央呈臍樣凹陷；典型內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)為相對低回聲、混雜密度、邊界模糊的黏膜下腫物，聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢可提高診斷率。腔內(nèi)扁平或橢圓形隆起、長/短徑比值大于1.4、腔內(nèi)生長、邊界不清、均質(zhì)性強(qiáng)化是異位胰腺的主要CT影像學(xué)特點(diǎn)[5]。MRI檢查時脂肪抑制T1加權(quán)相與正常胰腺組織強(qiáng)度相同有助于與其他黏膜下腫瘤鑒別[6]。新近有研究[7]發(fā)現(xiàn)胃腺上皮GATA4基因敲除小鼠成年后漿膜下出現(xiàn)含腺泡、導(dǎo)管和胰島細(xì)胞的異位胰腺組織；此外，在部分人胃異位胰腺組織中也發(fā)現(xiàn)GATA4表達(dá)下調(diào)。因此，GATA基因檢測可能為胃異位胰腺的診斷提供了新的方向。

胃異位胰腺的治療包括隨訪觀察、外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療。無癥狀異位胰腺可長期隨訪觀察，有癥狀或直徑>3 cm的異位胰腺可行外科手術(shù)或內(nèi)鏡切除術(shù)。與開腹手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[8]，是胃異位胰腺有效且安全的治療手段。2010年Ryu等[9]首次報道采用ESD治療胃異位胰腺，4例患者病變均完整切除，無出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生，隨訪未見復(fù)發(fā)。新近Zhou等[10]報道了93例行ESD治療的胃異位胰腺病例，整塊切除率為100%，12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(術(shù)中出血和氣腹)，均處理良好，術(shù)后隨訪期間無患者復(fù)發(fā)，證實(shí)ESD治療胃異位胰腺安全且可行。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，對需要處理的異位胰腺采取內(nèi)鏡微創(chuàng)治療將是趨勢所在?？紤]到異位胰腺無包膜，可浸潤至固有肌層甚至呈漿膜下生長，常伴有滋養(yǎng)血管，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評估十分必要。術(shù)前可使用彩色多普勒內(nèi)鏡超聲評估ESD治療的安全性，富含血管的胃異位胰腺行ESD治療的操作時間更長，肌層損傷率和止血夾使用率更高，需予重視[11]。

胃異位胰腺合并膿腫臨床上相當(dāng)少見，迄今只有少數(shù)個案報道[12-14]，已報道的個案均為經(jīng)藥物治療癥狀無緩解，最后由手術(shù)病理確診。對于胃異位胰腺合并膿腫的病因，目前尚缺乏科學(xué)研究，有文獻(xiàn)報道乙醇可單獨(dú)引起異位胰腺組織胰腺炎而不引起正常胰腺炎癥，或許是膿腫形成的原因之一，但無法證明乙醇與異位胰腺炎之間的相關(guān)性[15]。本例患者為急性起病，推測始動因素為飲食等誘因刺激局部胃黏膜誘發(fā)炎癥、充血水腫，引起異位胰腺腺管開口分泌不暢、腔內(nèi)壓力增大，于短期內(nèi)形成膿腫。對于胃異位胰腺合并膿腫的治療，相關(guān)個案報道中均采取外科手術(shù)治療，但這可能與這些病例術(shù)前診斷不明有關(guān)。本病例經(jīng)內(nèi)鏡下沖洗引流和抗感染治療后癥狀迅速緩解，為后續(xù)擇期行ESD治療創(chuàng)造了條件。本例胃竇異位胰腺呈“憩室”樣改變，易誤診為憩室，但仔細(xì)觀察內(nèi)鏡圖像，可于凹陷中央見腺體開口樣結(jié)構(gòu)伴膿液排出(圖1B)。

本例憩室型胃異位胰腺的診治經(jīng)過提示臨床醫(yī)師應(yīng)提高對少見類型胃異位胰腺的認(rèn)知。合并膿腫等急性并發(fā)癥增加了鑒別診斷的難度，應(yīng)采取多種檢查方式進(jìn)行鑒別診斷。臨床實(shí)踐中遇有胃壁膿腫病例時，應(yīng)考慮異位胰腺合并膿腫可能，必要時行內(nèi)鏡超聲檢查并取活檢行病理檢查協(xié)助診斷。