許 瑩 王 艷 鮑 云 林 琳 姜柳琴

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(210029)

背景：賁門(mén)失弛緩癥(AC)患者接受經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)前后均會(huì)存在反流癥狀，但機(jī)制并不完全一致。目的：探討POEM對(duì)AC患者反流癥狀的影響。方法：納入2011年5月—2018年7月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的接受POEM治療的84例AC患者，根據(jù)是否存在反流癥狀分為術(shù)前反流組、術(shù)前無(wú)反流組，或術(shù)后反流組、術(shù)后無(wú)反流組，分別比較POEM術(shù)前、術(shù)后癥狀、食管高分辨率測(cè)壓結(jié)果等指標(biāo)。結(jié)果：接受POEM治療后，AC患者下食管括約肌靜息壓(LESP)、完整松弛壓(IRP)、Eckardt評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。與術(shù)前無(wú)反流組相比，術(shù)前反流組食管長(zhǎng)度明顯增加(P<0.001)，術(shù)后Eckardt評(píng)分顯著降低(P=0.039)，兩組術(shù)前、術(shù)后LESP、IRP相比均無(wú)明顯差異。術(shù)后反流組術(shù)前反流癥狀發(fā)生率與術(shù)后無(wú)反流組無(wú)明顯差異，兩組術(shù)后LESP、IRP亦無(wú)明顯差異。結(jié)論：AC患者POEM術(shù)前反流可能源自食管內(nèi)食物潴留，術(shù)前反流者的POEM療效較好。術(shù)后反流癥狀的發(fā)生可能與LESP無(wú)關(guān)，而與食管體部動(dòng)力異?；蚴彻芨呙舾杏嘘P(guān)。

賁門(mén)失弛緩癥(achalasia, AC)是一種原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，主要病理特點(diǎn)為下食管括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障礙，最常見(jiàn)的癥狀為吞咽困難、反流、胸痛和體質(zhì)量減輕[1-2]。反流的發(fā)生可能與LES一過(guò)性松弛有關(guān)，也可能是LES高壓、食物潴留引起的食管內(nèi)反流。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)是一種新興的內(nèi)鏡治療技術(shù)，可有效緩解AC的多種癥狀，但術(shù)后反流一直是備受關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。POEM治療前后AC患者可能均存在反流癥狀，但反流機(jī)制是否一致目前尚不清楚。本研究通過(guò)對(duì)AC患者POEM術(shù)前、術(shù)后反流癥狀及其相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在為了解和診治該病提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、定義和標(biāo)準(zhǔn)

高分辨率食管測(cè)壓(high-resolution manometry, HRM)是診斷AC的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《第3版食管動(dòng)力異常芝加哥分類(lèi)》[4]，AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為完整松弛壓(integrated relaxation pressure, IRP)大于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，同時(shí)伴有食管體部蠕動(dòng)喪失。在IRP升高的基礎(chǔ)上，根據(jù)食管體部異常運(yùn)動(dòng)模式將AC分為三種亞型，Ⅰ型：100%食管體部失收縮同時(shí)缺乏食管增壓；Ⅱ型：100%食管體部失收縮，至少20%的吞咽有食管體部增壓；Ⅲ型：100%食管體部失收縮，至少20%的吞咽表現(xiàn)為期前收縮并伴遠(yuǎn)端收縮積分(DCI)>450 mm Hg·s·cm。

二、研究對(duì)象

選取2011年5月—2018年7月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為AC并行POEM治療的患者。所有患者術(shù)前均進(jìn)行Eckardt評(píng)分[5]，并接受普通胃鏡、超聲胃鏡、胸部和上腹部CT、食管造影以及HRM以明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有AC手術(shù)治療史，如經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射等。②有消化道器質(zhì)性疾病。③合并可能影響食管動(dòng)力的全身系統(tǒng)性疾病者。本研究方案通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

三、研究方法

HRM由我院消化科胃腸動(dòng)力室一名副主任護(hù)師完成，檢查前停用影響胃腸動(dòng)力的藥物至少1周。記錄食管長(zhǎng)度、LES長(zhǎng)度、下食管括約肌靜息壓(lower esophageal sphincter pressure, LESP)、上食管括約肌靜息壓(upper esophageal sphincter pressure, UESP)、IRP等。POEM手術(shù)由2名有經(jīng)驗(yàn)的副高以上消化科醫(yī)師完成，均為標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，即在食管中下段黏膜下注射靛胭脂等藥物，切開(kāi)食管黏膜形成隧道，在隧道內(nèi)沿食管壁切開(kāi)食管環(huán)肌直至LES，結(jié)束后予以鈦夾夾閉隧道口[6]。術(shù)后3個(gè)月患者復(fù)查HRM，6個(gè)月評(píng)估Eckardt評(píng)分和GERDQ評(píng)分[7]。所有患者根據(jù)術(shù)前有無(wú)反流癥狀分為術(shù)前反流組、術(shù)前無(wú)反流組，或根據(jù)術(shù)后有無(wú)反流癥狀分為術(shù)后反流組、術(shù)后無(wú)反流組，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行比較和分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

共納入84例患者，其中男42例，女42例；平均年齡為(43.7±14.7)歲；中位BMI為21.5 kg/m2；中位Eckardt評(píng)分為5.0分；21例患者無(wú)反流，63例有反流；HRM結(jié)果示中位LESP 34.8 mm Hg，平均IRP(30.6±11.3) mm Hg；Ⅰ型AC 9例，Ⅱ型AC 74例，Ⅲ型AC 1例。接受POEM術(shù)后，AC患者LESP、IRP、Eckardt評(píng)分均顯著降低(圖1)。共34例AC患者于POEM術(shù)后3個(gè)月復(fù)查HRM。

A：LESP；B：IRP；C：Eckardt評(píng)分

二、術(shù)前反流組與術(shù)前無(wú)反流組比較

術(shù)前反流組性別、年齡、BMI、吞咽困難、胸痛、體質(zhì)量減輕與術(shù)前無(wú)反流組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)前Eckardt評(píng)分、食管長(zhǎng)度顯著高于術(shù)前無(wú)反流組(P<0.05)，而兩組LES長(zhǎng)度、LESP、IRP、UESP和AC亞型分布相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、圖2)。

A：LESP；B：IRP；C：UESP；D：Eckardt評(píng)分

兩組POEM術(shù)肌切開(kāi)長(zhǎng)度和隧道切開(kāi)長(zhǎng)度無(wú)明顯差異。術(shù)前反流組術(shù)后Eckardt評(píng)分顯著低于術(shù)前無(wú)反流組(P=0.039)，GERDQ評(píng)分、術(shù)后反流癥狀發(fā)生率無(wú)明顯差異(表1)。復(fù)查HRM顯示，術(shù)前反流組術(shù)后UESP顯著低于術(shù)前無(wú)反流組(P=0.038)，而LESP、IRP無(wú)明顯差異(表2、圖3)。

表1 術(shù)前反流組與術(shù)前無(wú)反流組各指標(biāo)的比較

表2 術(shù)前反流組與術(shù)前無(wú)反流組術(shù)后HRM結(jié)果比較

P值為兩組不同指標(biāo)POEM術(shù)前、術(shù)后差值的比較；*P<0.05

三、術(shù)后反流組與術(shù)后無(wú)反流組比較

術(shù)后反流組、術(shù)后無(wú)反流組的術(shù)前基線(xiàn)資料包括性別、年齡、BMI、吞咽困難、胸痛、體質(zhì)量減輕、術(shù)前反流癥狀發(fā)生率、LESP、IRP、UESP相比均無(wú)明顯差異(表3)。兩組術(shù)后LESP、IRP相比無(wú)明顯差異，術(shù)后無(wú)反流組UESP顯著低于術(shù)后反流組(P=0.042)，且術(shù)前、術(shù)后LESP差值高于術(shù)后反流組(P=0.03;表4、圖4)。

表3 術(shù)后反流組與術(shù)后無(wú)反流組各指標(biāo)比較

表4 術(shù)后反流組與術(shù)后無(wú)反流組術(shù)后HRM結(jié)果比較

P值為兩組不同指標(biāo)POEM術(shù)前、術(shù)后差值的比較；*P<0.05, ***P<0.001

討 論

AC反流的發(fā)生率為76%～91%[1]。Jeon等[2]對(duì)64例未治療的AC患者臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)反流和燒心為常見(jiàn)癥狀，容易誤診為胃食管反流病(GERD)；Ponce等[8]亦發(fā)現(xiàn)燒心是AC的常見(jiàn)癥狀，且對(duì)酸的敏感性低于GERD患者。POEM是AC的新興微創(chuàng)內(nèi)鏡治療方式，但術(shù)后可能存在反流的問(wèn)題。一項(xiàng)meta分析顯示，與腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)相比，POEM使GERD患者更容易發(fā)生術(shù)后反流[9]。由此可見(jiàn)，AC在POEM治療前后可能均存在反流，但兩者機(jī)制可能并不同。本研究通過(guò)觀察AC患者POEM術(shù)前與術(shù)后反流癥狀，以更好地理解AC反流癥狀的發(fā)生過(guò)程。需指出的是，本研究中反流癥狀系指胃內(nèi)容物向咽部或口腔流動(dòng)的感覺(jué)，并不完全等于病理性胃食管反流。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前63例(75.0%)AC患者存在反流，術(shù)后25例(29.8%)存在反流，但所有患者術(shù)后LESP、IRP和Eckardt評(píng)分均明顯低于術(shù)前，說(shuō)明POEM是一種有效治療AC的方式。術(shù)前反流組LESP和IRP略高于術(shù)前無(wú)反流組，說(shuō)明AC的反流可能是由LESP升高、食管內(nèi)食物潴留發(fā)酵所引起，但兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故結(jié)論需行更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。同時(shí)，術(shù)前反流患者的食管長(zhǎng)度顯著高于術(shù)前無(wú)反流組，而兩組性別、年齡、BMI無(wú)明顯差異，因此食管長(zhǎng)度的增加并不是解剖原因所致，可能是食管內(nèi)長(zhǎng)期潴留食物引起的代償性變化。術(shù)前反流患者POEM術(shù)后總Eckardt評(píng)分顯著低于術(shù)前無(wú)反流患者，且降幅更明顯(P=0.001)；POEM術(shù)前LESP和IRP稍高于術(shù)前無(wú)反流組，接受POEM術(shù)后，LESP和IRP降低，說(shuō)明術(shù)前有反流癥狀的AC患者的POEM療效可能更好。多項(xiàng)研究[10-11]結(jié)果顯示，POEM療效可能與IRP有關(guān)，較高的IRP預(yù)示著更好的POEM療效，但這一結(jié)論尚需行更多的研究來(lái)驗(yàn)證。此外，術(shù)前反流癥狀與術(shù)后反流癥狀機(jī)制并不相同，術(shù)前反流患者的術(shù)后UESP顯著低于術(shù)前無(wú)反流患者，可能的原因是AC患者存在LES高壓時(shí)，食管UES代償性收縮以阻止反流，而當(dāng)食管LESP下降時(shí)，UESP也會(huì)隨之下降[12]，因此術(shù)前反流患者術(shù)后UESP可能隨著LESP下降而下降，但需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析UESP術(shù)后下降的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后反流組與術(shù)后無(wú)反流組術(shù)前基線(xiàn)資料相比無(wú)明顯差異，AC亞型分布亦無(wú)明顯差異；術(shù)后無(wú)反流患者的UESP顯著低于術(shù)后反流組(P=0.042)，LESP下降幅度更大(P=0.03)。術(shù)后反流組與術(shù)后無(wú)反流組LESP和IRP無(wú)明顯差異，說(shuō)明術(shù)后反流癥狀可能與LESP無(wú)關(guān)，推測(cè)可能與AC患者食管體部動(dòng)力異常有關(guān)，這是POEM很難改善的問(wèn)題，也可能與食管高敏感性增加有關(guān)，但具體還需行進(jìn)一步探索分析。

本研究存在局限性，首先，這是一項(xiàng)回顧性單中心研究；其次，本研究樣本量不夠大，需行更大樣本量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證；最后，本研究主要比較了反流癥狀，缺乏食管pH監(jiān)測(cè)的支持。

總之，AC患者的術(shù)前反流可能源自食管內(nèi)食物的潴留，術(shù)前反流者的食管長(zhǎng)度可能更長(zhǎng)，且POEM療效較好；術(shù)后反流癥狀的發(fā)生可能與LESP無(wú)關(guān)，而與食管體部動(dòng)力異常或食管高敏感有關(guān)。