李 燕 張金杰 蓋克克 高新富 呂光耀 王 濱

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,256603 山東 濱州

門診藥房是藥師開展藥品調劑工作的重要部門，為保障廣大就診患者用藥安全，某院門診藥房遵循“已發(fā)放藥品非質量問題，一經發(fā)出，概不退換”的原則，但由于種種原因，退藥已經成為一種必然現(xiàn)象。有數(shù)據(jù)表明[1]，全國門診年退藥總金額約為6.66億元。大量的退藥行為導致醫(yī)療資源極度浪費，醫(yī)務人員工作量增加，隨之而來的藥品質量隱患可能會影響患者的用藥安全，從而引起公眾對藥品質量擔憂。為降低門診退藥率，提高門診患者就診效率，保障患者合法利益，改善患者的就診體驗及滿意度，維護良好的就醫(yī)環(huán)境，該院采用比較先進的質量管理方法FOCUS-PDCA模式對門診退藥問題進行規(guī)范化管理。 FOCUS-PDCA模式即持續(xù)改進模式，又名焦點循環(huán)管理法，是一種新型的質量管理工具，可分為發(fā)現(xiàn)問題(find)、組織建立(organize)、明確方向(clarify)、方案解析(understand)、合理選擇(select)、合理計劃(plan)、開展實施(do)、定期檢查(check)和后期處理(act)9個步驟[2]。作為PDCA循環(huán)的進一步延伸，F(xiàn)OCUS-PDCA通過嚴謹?shù)倪\轉程序和多樣化的管理層次，可更詳細地了解、分析程序中的各個環(huán)節(jié)，以達到持續(xù)質量改進的目的。

1 資料與方法

收集2017年1月至2018年3月某院門診藥房退藥處方2 396張，從退藥處方率和退藥金額率兩方面分析近年來該院門診藥房的退藥情況。對2018年1—3月退藥數(shù)據(jù)和采用FOCUS-PDCA模式管理后(2018年7—9月)退藥數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 FOCUS-PDCA管理模式的實施

2.1 發(fā)現(xiàn)問題

整理2017年1月至2018年3月的所有退藥處方，得出退藥處方率和退藥金額率，見圖1。

由圖1可見，該院門診藥房近年來退藥處方率和退藥金額率一直處于上升趨勢。為了減少不必要退藥現(xiàn)象的發(fā)生，更好地服務門診患者，初步確定此次持續(xù)質量改進(continuous quality improvement，CQI)的主題——降低門診藥房退藥率。

2.2 組織建立

成立持續(xù)質量改進小組(CQI小組)，由藥學部主任及臨床藥師、藥師組成，自愿報名，選擇組員7名，科主任任組長，確定管理周期為3個月。由組長采用甘特圖制定改進計劃，確定計劃步驟、時間安排，根據(jù)小組成員個人能力安排各自的工作任務，每兩周舉行1次會議，每次會議45 min，集中討論、解決計劃實施過程中出現(xiàn)的問題。根據(jù)小組成員學歷、年資、職位、專業(yè)職稱評估，圈能力為68%。

圖1 2017年1月至2018年3月退藥率 和退藥金額率趨勢

2.3 明確方向

采用柏拉圖對2018年第一季度門診藥房448張退藥處方的退藥原因進行分析，結果見圖2。

圖2 門診藥房2018年第一季度退藥原因分析

由圖2可知，患者拒藥、醫(yī)囑錄入錯誤、用藥后出現(xiàn)身體不適所引起的退藥率占退藥處方率的81.92%，是導致退藥的三大主要原因。

2.4 方案解析

應用魚骨圖從醫(yī)師、患者、醫(yī)院管理、醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥房5方面對退藥原因進行分析，結果見圖3。

2.5 合理選擇

CQI小組開展頭腦風暴討論會，結合圖2和圖3，根據(jù)二八法則[3]，歸納出導致退藥的主要原因如下：①患者家中自備同種、同類藥品；②患者經濟條件有限或不了解、不接受醫(yī)師的診療計劃，認為醫(yī)囑開具藥品過多、藥價過高而拒藥；③患者對某些特殊藥品存在用藥禁忌；④患者的手術備用藥品未用；⑤醫(yī)師對藥學知識掌握不充分；⑥就診患者較多，醫(yī)師沒有充足的精力和時間與患者進行有效溝通；⑦藥師專業(yè)知識掌握不全面，處方審核力度有待加強；⑧醫(yī)院管理存在盲區(qū)，對退藥現(xiàn)象不夠重視。小組成員提出解決方案，并從圈能力、問題的重要程度、可執(zhí)行性等幾個方面進行打分，滿分10分，最終確定本次活動主題——加強醫(yī)患溝通，降低門診藥房退藥率。

圖3 門診藥房退藥原因分析(魚骨圖)

2.6 合理計劃

設定目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改進重點×圈能力[4]

注：現(xiàn)狀值，即2018年第一季度退藥處方量448張、退藥處方率1.496‰、退藥金額151 134.76元、退藥金額率2.958‰；改進重點，即此次活動需重點改進的要素(產生退藥的3個主要原因：患者拒絕用藥、用藥后出現(xiàn)身體不適、醫(yī)師開具藥物錯誤)所占百分比。

退藥處方目標值=448-448×81.92%×68%=198張

退藥處方率目標值=1.496‰-1.496‰×81.92%×68%=0.663‰

退藥金額目標值=151 134.76-151 134.76×81.92%×68%=66 944.24元

退藥金額率目標值=2. 958‰-2.958‰×81.92%×68%=1.310‰

采用甘特圖制定管理活動計劃表，如圖4所示。管理周期結束后收集、整理2018年第三季度退藥處方，統(tǒng)計退藥率，并與第一季度作比較。

圖4 活動計劃甘特圖

2.7 開展實施

CQI小組共同商議改進措施，每月一次對各項措施落實情況進行打分，每一項滿分10分，總分80分，各項措施落實情況平均分等于3個月內該項措施落實得分總和除以3，內容見表1。

表1 2018年第三季度各項措施落實情況統(tǒng)計表

圖5 優(yōu)化后門診藥房退藥流程圖

2.8 定期檢查

通過對計劃落實情況的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)改進措施可以得到較好執(zhí)行，藥師與臨床醫(yī)師的溝通聯(lián)系日益緊密，醫(yī)師的責任感和危機意識得以加強，管理成果顯著。

2.8.1有形成果

管理后退藥處方量(率)、退藥金額(率)較管理前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 管理前后退藥處方量(率)、退藥金額(率)對比

退藥處方率改進率=(管理前退藥處方率-管理后退藥處方率)/管理前退藥處方率×100%=(1.496‰-0.416‰)/1.496‰×100%=72.193%；

退藥金額率改進率=(管理前退藥金額比率-管理后退藥金額比率)/管理前退藥金額比率×100%=(2.958‰-0.875‰)/2.958‰×100%=70.419%；

管理后退藥處方量為124張，退藥處方率為0.416‰，退藥金額為44 132.53元，退藥金額率0.875‰，均小于目標值(分別為198張，0.663‰，66 944.24元，1.310‰)，此次活動圓滿達到預期目標。

2.8.2無形成果

管理周期結束后，大家士氣高漲，均表示對未來的工作更有信心， 7名成員根據(jù)自身能力進行自我評分，總分10分，結果如圖6所示?；顒咏Y束后，組員們在團隊協(xié)作能力、凝聚力、責任感、解決問題的能力、業(yè)務水平5方面均得到不同程度地提升。

圖6 管理前后無形成果對比雷達圖

2.9 后期處理

管理后門診退藥處方率和退藥金額率顯著下降，醫(yī)患關系更和諧，患者滿意度提升。小組成員對管理成果進行歸納總結，作為日后工作的參考，并將未解決、新出現(xiàn)的問題納入下一輪FOCUS-PDCA管理循環(huán)，實現(xiàn)門診藥房退藥管理持續(xù)改進。

3 討論

PDCA是一種全面質量管理體系運轉的基本方式，F(xiàn)OCUS-PDCA是FOCUS與PDCA的合稱，是PDCA管理模式的進一步延伸。FOCUS重在分析，通過對原始數(shù)據(jù)整理、總結，全面發(fā)現(xiàn)存在的問題，并專門成立管理小組進行深入分析，找到問題的關鍵所在，積極尋求所有可能的解決方案；PDCA重在實施，主要遵循循證管理和預見性管理的要求和方法，促使管理質量達到全員性、全程性和全面性，該管理模式依照經驗制定管理決策，并依此實施、執(zhí)行，同時針對性地對管理過程中出現(xiàn)的缺陷和不足進行分析和歸納，以此作為改進后續(xù)管理工作的依據(jù)，是一個管理形式不斷循環(huán)、管理內容逐漸更新、趨于完善的過程[5-6]

計劃中的多項改進措施落實情況良好，部分措施仍需根據(jù)情況加以調整：如每兩周舉行一次的醫(yī)師、藥師培訓執(zhí)行情況不夠理想；藥學人員專業(yè)知識難以在較短時間內得到明顯提升而使得藥師處方審核工作的質量與效率有待進一步提高等。組員們把出現(xiàn)的問題進行歸納整理，作為確定下一個FOCUS-PDCA活動內容的依據(jù)。

通過FOCUS-PDCA管理模式的實施，醫(yī)患有效溝通得到加強，患者的依從性增加、滿意度提高，醫(yī)師的診療方案得到較好地執(zhí)行；患者退藥頻次明顯減少，大大縮減了藥師的工作量，使藥師工作的開展更加有序、快捷；參與FOCUS-PDCA模式的組員們團隊協(xié)作能力、凝聚力、責任感得到增強，解決問題的能力以及自身的業(yè)務水平得以提升，對以后的職業(yè)發(fā)展大有裨益；從醫(yī)院管理的層面來看，此次管理活動消除了醫(yī)院管理盲區(qū)，加強了監(jiān)管力度，規(guī)范了診療流程，醫(yī)院的服務質量得到了提升,患者對醫(yī)院的滿意度提高。

FOCUS-PDCA模式實施后醫(yī)院門診藥房的退藥處方率、退藥金額率降低幅度較大，效果顯著。我院門診藥房堅持貫徹以患者為中心的藥學服務宗旨，積極加強與臨床科室以及醫(yī)院各職能部門的溝通合作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，持續(xù)改進，保障患者臨床用藥的安全性、合理性、有效性和經濟性。