靳閃閃 馬會(huì)峰

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(洛陽(yáng)，471000)

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)極易合并胎盤(pán)植入，難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率高，其造成的子宮切除是圍生期患者子宮切除的首要原因[1]。隨著我國(guó)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率增加，子宮瘢痕妊娠合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等風(fēng)險(xiǎn)逐漸提升[2]。髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊置入術(shù)是以往兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者常用治療手段，雖可減輕產(chǎn)后出血，但效果仍不盡人意[3]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是骨折、盆腔腫瘤等疾病中的常用治療技術(shù)，止血效果明顯，近年來(lái)逐漸用于高危妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中，治療效果得到臨床認(rèn)可[4]。本研究通過(guò)回顧性分析200例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入臨床資料，分析腹主動(dòng)脈球囊阻斷預(yù)置術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血及其相關(guān)并發(fā)癥影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月-2018年6月本院產(chǎn)科收治住院的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者200例臨床資料，其中140例為剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊阻斷預(yù)置術(shù)(腹主動(dòng)脈組)；患者家屬不同意腹主動(dòng)脈組手術(shù)方案而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)60例(髂內(nèi)動(dòng)脈組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)彩色多普勒超聲確診為中央性前置胎盤(pán)、單胎孕婦；臨床資料齊全；無(wú)其他妊娠相關(guān)并發(fā)癥、心腦血管疾病、血液相關(guān)疾病等；患者及家屬對(duì)本研究知情并簽訂同意書(shū)。醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法

①腹主動(dòng)脈組：常規(guī)消毒麻醉，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，12F椎動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行下腹主動(dòng)脈穿刺造影，將適宜球囊導(dǎo)管置于下腹主動(dòng)脈交叉上方部位，進(jìn)行體外導(dǎo)管固定。剖宮產(chǎn)術(shù)中斷臍后球囊內(nèi)注射8～10ml生理鹽水以阻斷下腹主動(dòng)脈，每次阻斷15～20min，兩次間隔15min。球囊導(dǎo)管于術(shù)后拔出，閉合器閉合穿刺上。②髂內(nèi)動(dòng)脈組：常規(guī)消毒麻醉，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將5-RUC導(dǎo)管置入雙側(cè)股動(dòng)脈，置入適宜球囊進(jìn)行體外導(dǎo)管固定。剖宮產(chǎn)術(shù)中斷臍后球囊內(nèi)注射生理鹽水以阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，球囊導(dǎo)管于術(shù)后拔出，閉合器閉合穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察兩組胎盤(pán)植入情況并將植入組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。采用體積法測(cè)手術(shù)失血量，并記錄術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除情況、下肢血栓形成情況、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

腹主動(dòng)脈組，年齡28.9±3.1歲，孕37.0±2.4周，孕3.0±0.5次，產(chǎn)1.4±0.1次，剖宮產(chǎn)1.3±0.1次，胎盤(pán)植入范圍5.0±0.2cm；髂內(nèi)動(dòng)脈組，年齡29.5±3.1歲，孕37.1±2.3周，孕3.1±0.5次，產(chǎn)1.3±0.2次，剖宮產(chǎn)1.3±0.1次，胎盤(pán)植入范圍5.1±0.1cm。兩組上述資料比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組植入類(lèi)型比較

術(shù)中發(fā)現(xiàn)，兩組胎盤(pán)植入類(lèi)型未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)情況比較

腹主動(dòng)脈組手術(shù)失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間以及子宮切除率均低于髂內(nèi)動(dòng)脈組(P<0.05)，兩組術(shù)后下肢血栓形成情況比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組植入類(lèi)型比較[例(%)]

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.4 觀察組與對(duì)照組新生兒情況對(duì)比

腹主動(dòng)脈組與髂內(nèi)動(dòng)脈組新生兒Apgar評(píng)分(8.82±0.98分，8.50±1.01分)、窒息(3例，2.1%)(3例，5.0%)情況比較無(wú)差異(P=0.151、0.278)。

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放臨床高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐漸增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[5]。胎盤(pán)植入現(xiàn)已超過(guò)子宮收縮乏力成為急診子宮切除的第一位原因[6]。及時(shí)有效減少手術(shù)中出血成為治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的根本目的。子宮切除術(shù)是以往處理胎盤(pán)植入疾病的有效方法，可明顯降低圍術(shù)期并發(fā)癥，但術(shù)后患者喪失生育能力[7]。保留子宮的手術(shù)易導(dǎo)致大出血或其他相關(guān)并發(fā)癥，因而選擇適宜的手術(shù)方式或圍手術(shù)期處理以降低圍術(shù)期胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，成為近年來(lái)產(chǎn)科領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。

髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞是以往控制兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入術(shù)中術(shù)后大出血的常用治療手段，但這種盆腔血管栓塞方法往往是一種大出血后的補(bǔ)救措施[8-9]，雖操作簡(jiǎn)單，但極易引起患者感染。近年來(lái)介入手段在產(chǎn)科出血、止血中的應(yīng)用技術(shù)逐漸成熟，在治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)方面取得較好療效。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，臨時(shí)球囊阻塞可迅速阻斷子宮血流，減少出血；為防止相應(yīng)供血區(qū)缺血壞死，可采用間歇阻斷法靈活控制，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，保留患者的生育能力。目前臨床主要采用髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊預(yù)置術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊阻斷預(yù)置入術(shù)[10]。

本研究中腹主動(dòng)脈球囊阻斷預(yù)置術(shù)與行髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊預(yù)置術(shù)相比具有更獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：雖然髂內(nèi)動(dòng)脈球囊可暫時(shí)性阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，但由于盆腔組織豐富的側(cè)支血供及血管吻合的存在，并不能完全阻斷盆腔臟器血供；而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可基本上阻斷大部分盆腔血供，避免了其他血管的異位血供，止血效果優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊預(yù)置術(shù)[11]。此外髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊預(yù)置術(shù)是超選擇插管，操作較復(fù)雜；而腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)只需放置1根導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單方便，且止血迅速，手術(shù)失血量明顯降低，對(duì)減輕剖宮產(chǎn)術(shù)前胎兒的放射性損害有極重要影響[12]。本研究顯示，兩組新生兒窒息發(fā)生率、Apgar評(píng)分未見(jiàn)差異，考慮原因可能與研究樣本較少有關(guān)，需后續(xù)加大樣本研究。本研究腹主動(dòng)脈組手術(shù)失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間以及子宮切除率均低于髂內(nèi)動(dòng)脈組，說(shuō)明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)降低子宮切除發(fā)生率有明顯效果。究其原因：由于妊娠后期骶正中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈均參與了盆腔供血，髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊預(yù)置術(shù)未對(duì)骶正中動(dòng)脈阻斷，因此止血效果有限[13]。髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)阻斷球囊預(yù)置術(shù)后卵巢血供部分受阻，對(duì)卵巢功能可能造成一定影響；而腹主動(dòng)脈球囊阻斷只是剖宮術(shù)中盆腔血流的暫時(shí)阻斷，相關(guān)研究顯示[14-15]，阻斷血供30min內(nèi)出血基本可控，而不會(huì)造成下肢或盆腔臟器缺血壞死。本研究腹主動(dòng)脈組中有3例形成了下肢深靜脈血栓，但與髂內(nèi)動(dòng)脈組發(fā)生率未見(jiàn)差異，且經(jīng)保守治療后痊愈。但由于孕婦術(shù)后制動(dòng)或股動(dòng)脈纖細(xì)長(zhǎng)時(shí)間穿刺置管極易引起股動(dòng)脈血液瘀滯，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)有所重視。

綜上，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊阻斷預(yù)置術(shù)，可明顯減輕術(shù)中出血情況，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)并避免感染、大出血等胎盤(pán)原位保留相關(guān)并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。