李 莉 王海燕 李 蓉 喬 杰

北京大學(xué)第三醫(yī)院(100083)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RPL)占自然流產(chǎn)的5%[1-2]。50%的RPL患者病因不明,稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URPL)。2016年我國(guó)發(fā)布的《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》中將URPL稱為同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[3]。研究表明,URPL患者存在Th1/Th2/Th17/Treg平衡紊亂[4-7],NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞亞型數(shù)量及功能異常[8-10],涉及眾多的炎性細(xì)胞因子、細(xì)胞因子受體、驅(qū)化因子等。本研究觀察URPL患者和健康生育人群血清趨化因子1(I-309)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α(MIP-1α)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1δ(MIP-1δ)、干擾素-γ誘導(dǎo)的單核因子(MIG)、白細(xì)胞介素15(IL-15)、趨化因子11(CCL11)、腫瘤壞死因子可溶性受體2(sTNFR2)的差異,探討URPL發(fā)病機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年12月3日—2015年6月10日在本中心就診的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者24名為URPL組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；距前次自然流產(chǎn)>6個(gè)月；與同一性伴侶有妊娠20周前的自然流產(chǎn)(生化妊娠除外)≥2次； 夫妻G帶染色核型分析正常；除外生殖系統(tǒng)解剖異常；生殖內(nèi)分泌激素正常；TORCH-IgM(弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)陰性；陰道分泌物常規(guī)檢查正常；自身抗體陰性,包括抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗心磷脂抗體(IgM、IgG)、抗β2糖蛋白抗體(IgM、IgG)；同型半胱氨酸正常。體檢中心體檢健康女性32人為健康生育組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；至少1次足月分娩；無(wú)死胎、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史；無(wú)內(nèi)分泌、感染、自身免疫性疾病史；距離末次分娩≥1年。本研究通過(guò)本院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查,所有對(duì)象均知情同意。

1.2 檢測(cè)法

抽取外周血,使用流式細(xì)胞儀(AimPlex美國(guó))實(shí)現(xiàn)對(duì)流式高通量多因子的定量檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov方法行正態(tài)性檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用M(P25,P75)表示,組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

URPL組及男方年齡分別為(31.2±3.5)和(32.0±3.8)歲,健康生育組分別為(31.8±3.4)、(32.4±2.5)歲,兩組均無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 因子檢測(cè)水平

URPL組較健康生育組外周血I-309、MIP-1δ、MIG、sTNFR2水平明顯升高,MIP-1α明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組細(xì)胞因子水平比較(pg /ml )

3 討論

I-309是最早發(fā)現(xiàn)的CC類驅(qū)化因子,CCR8是I-309目前已知的唯一受體。研究表明CCR8高表達(dá)在活化的Th2細(xì)胞表面[11],提示I-309與Th2細(xì)胞關(guān)系密切。Bidarimath等[12]研究發(fā)現(xiàn),在豬的流產(chǎn)物中I-309明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)URPL組外周血I-309較健康生育組明顯升高,提示I-309在URPL的發(fā)病中起一定作用,需要更多的基礎(chǔ)研究闡述其機(jī)制。

MIP-1α為巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α,與受體結(jié)合后激活細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng),另一方面通過(guò)調(diào)節(jié)Th細(xì)胞的分化參與免疫反應(yīng)。MIP-1α與妊娠關(guān)系的研究極少,有研究發(fā)現(xiàn)MIP-1α在自然流產(chǎn)后的2周內(nèi)升高,隨著流產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)快速下降[13]。本研究發(fā)現(xiàn)非孕期URPL患者M(jìn)IP-1α含量較健康生育組明顯降低,提示MIP-1α含量的降低與URPL的發(fā)生有關(guān),但需要進(jìn)一步的機(jī)制研究。

MIP-1δ是巨噬細(xì)胞炎性蛋白1家族成員之一,驅(qū)化T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和促進(jìn)血管生成。有研究表明,在肝癌等腫瘤組織、關(guān)節(jié)炎等Th1型炎性疾病中MIP-1δ上調(diào)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)非孕期URPL患者M(jìn)IP-1δ較健康生育組明顯升高,提示MIP-1δ可能參與Th1上調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致URPL的發(fā)生。

MIG為干擾素-γ誘導(dǎo)的單核因子,在體內(nèi)主要由巨噬細(xì)胞經(jīng)IFN-γ刺激產(chǎn)生,體內(nèi)MIG水平在一定程度上體現(xiàn)了Th1細(xì)胞所處的免疫狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和早孕期蛻膜組織中有MIG的分泌,且與CD56+NK細(xì)胞的調(diào)控有關(guān),但具體作用機(jī)制不清[16]。本研究發(fā)現(xiàn)URPL患者M(jìn)IG較健康生育組明顯升高,可能提示MIG在URPL的發(fā)病中起一定作用 。

IL-15屬于Th1型細(xì)胞因子,誘導(dǎo)NK細(xì)胞分化成熟,是子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)因子。有研究表明,正常人群不同月經(jīng)時(shí)期的子宮內(nèi)膜均表達(dá)IL-15,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜中IL-15的含量高于對(duì)照組[17]。另有研究表明,URPL胎盤組織中IL-15mRNA和蛋白表達(dá)均較正常胎盤組織明顯升高[18],提示IL-15在母胎界面的表達(dá)異常與自然流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)非孕期URPL患者外周血與健康生育組無(wú)明顯差異,提示URPL患者IL-15的異?？赡芫窒抻谀柑ソ缑妗?/p>

CCL11與受體CCR3特異性結(jié)合,在炎癥反應(yīng)、過(guò)敏性哮喘等疾病中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。免疫組化研究提示,嗜酸性粒細(xì)胞在月經(jīng)前期及月經(jīng)期短暫出現(xiàn),但子宮內(nèi)膜的各個(gè)時(shí)期均分泌CCL11,子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面高表達(dá)有活性的CCR3,提示CCL11除了在月經(jīng)前期有驅(qū)化嗜酸性粒細(xì)胞進(jìn)入子宮內(nèi)膜外,還在子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的其它時(shí)期發(fā)揮重要作用[19]。體外研究提示,CCL11調(diào)節(jié)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的功能,促進(jìn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移,也通過(guò)提高金屬蛋白酶2的活性,促進(jìn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的種植,另促進(jìn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞與膠原蛋白IV和纖維連接蛋白的結(jié)合[20],CCL11與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系尚未見(jiàn)文獻(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)URPL患者非孕期外周血CCL11與健康生育組無(wú)明顯差異,需要進(jìn)一步研究其在母體界面的表達(dá)。

sTNFR2是腫瘤壞死因子可溶性受體的一種。通過(guò)與腫瘤壞死因子(TNF)結(jié)合后調(diào)節(jié)TNF的多種生理功能。2016年Zhang等[21]首次針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血TNF-α行meta分析,提出復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血TNF-α較正常組明顯升高；已有研究應(yīng)用TNF-α抑制劑治療URPL,但亦有研究結(jié)果不同[22]。sTNFR2作為TNF的受體,也可能參與URPL的發(fā)病。有研究表明正常妊娠時(shí)孕早期外周血中的sTNFR2較非孕期明顯升高,URPL患者中無(wú)此變化[23]。另有研究表明,正常妊娠者血清中sTNFR2的含量與妊娠孕周關(guān)系密切,孕早期sTNFR2明顯升高,孕晚期明顯下降[24],提示sTNFR2在不同時(shí)期發(fā)揮的作用不同。本研究發(fā)現(xiàn)URPL患者非孕期sTNFR2較健康生育組升高,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

總之,URPL患者較健康生育者外周血I-309、MIP-1δ、MIG、sTNFR2含量升高、MIP-1α降低,可能與URPL的發(fā)病機(jī)制有關(guān),值得進(jìn)一步研究。

(志謝：感謝北京大學(xué)第三醫(yī)院流行病教研室張華老師在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的幫助)