孫艷芳 彭月享 蔡煒瓊 周長(zhǎng)華 謝 麗 周麗麗

湖北省武漢市第三醫(yī)院(430000)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥[1]。是影響孕早期孕婦病死率的關(guān)鍵因素。經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠檢出率達(dá)73.9%,靈敏度87.0%～99.0%,特異度94.0%～99.9%,被美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)/早期妊娠學(xué)會(huì)推薦為異位妊娠首選檢查方法[2-3]。但單獨(dú)影像檢查診斷效果尚不理想,本研究探討超聲影像聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)診斷異位妊娠的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2017年2月—2019年10月本院診治的異位妊娠孕婦80例(異位妊娠組)和經(jīng)B超聲像圖診斷確認(rèn)宮內(nèi)正常妊娠孕婦50例(宮內(nèi)妊娠組)為研究對(duì)象。異位妊娠納入標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)與孕周相符,伴有或不伴有下腹痛、陰道異常出血等典型臨床癥狀；②血或尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性；③經(jīng)病理或臨床證實(shí)為異位妊娠。本研究已經(jīng)獲得本院倫理會(huì)批準(zhǔn),婦女均簽署知情同意書(shū)。

1.2 陰道超聲檢查

G60彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS,德國(guó)),探頭頻率4.5～8.0 MHz。常規(guī)準(zhǔn)備后探頭置陰道后穹隆或側(cè)壁行超聲掃描,角度115°,多個(gè)切面觀察子宮和附件形態(tài)、大小、回聲特征,重點(diǎn)掃查妊娠囊著床位置,觀察宮內(nèi)、宮角處、雙附件區(qū)等部位有無(wú)妊娠囊或包塊、有無(wú)宮腔分離及假孕囊,測(cè)量妊娠囊或包塊長(zhǎng)徑和橫徑,觀察內(nèi)部有無(wú)卵黃囊、胎芽或胎心搏動(dòng),內(nèi)部回聲和聲像圖特征,以及妊娠囊或包塊與子宮切口瘢痕、卵巢、周?chē)M織的關(guān)系,有無(wú)盆腔積液。彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察包塊內(nèi)部及周邊血流分布情況,發(fā)現(xiàn)血流應(yīng)用脈沖多普勒進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析,記錄子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.3 血清學(xué)檢測(cè)

采集兩組孕婦靜脈血,采用放射免疫法檢測(cè)血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG),酶動(dòng)力法檢測(cè)肌酸激酶(CK),酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血管內(nèi)生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 孕婦基本資料

納入本研究150例,兩組基線資料比較均衡性良好(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦基本資料

2.2 超聲血流頻譜指標(biāo)比較

異位妊娠組螺旋動(dòng)脈顯示率、PI均小于宮內(nèi)妊娠組,RI大于宮內(nèi)妊娠(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲檢查妊娠物血流頻譜指標(biāo)比較

2.3 血清檢測(cè)指標(biāo)比較

異位妊娠組血清β-HCG、CK低于宮內(nèi)妊娠組(P<0.05),VEGF水平高于宮內(nèi)妊娠組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦血清β-HCG 、CK 、VEGF 水平比較

2.4 超聲聯(lián)合血清指標(biāo)診斷異位妊娠效能

ROC曲線分析,子宮動(dòng)脈RI、子宮動(dòng)脈PI、β-HCG、CK、VEGF指標(biāo)診斷異位妊娠的曲線下面積(AUC)及靈敏度和特異度見(jiàn)表4,圖1(2138頁(yè))。

表4 各檢測(cè)指標(biāo)診斷異位妊娠的效能分析

3 討論

早期、未破裂異位妊娠缺乏典型癥狀,與先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂等鑒別困難,目前尚缺乏異位妊娠早期診斷的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和有效手段。超聲為婦產(chǎn)科常用檢測(cè)手段,被認(rèn)為是異位妊娠的首選檢查和篩查手段。經(jīng)陰道超聲可直接觀察子宮形態(tài)更有利于發(fā)現(xiàn)異位妊娠；超聲探頭頻率高,圖像分辨率高,能直觀清晰觀察妊娠囊、子宮、輸卵管、卵巢及盆腔結(jié)構(gòu),為異位妊娠診斷提供良好條件[4]。

CDFI可準(zhǔn)確反應(yīng)妊娠囊或包塊周?chē)鲃?dòng)力學(xué)信息[5],可為異位妊娠檢出提供可靠信息。正常宮內(nèi)妊娠和異位妊娠子宮動(dòng)脈血流頻譜有明顯差異性,為多普勒超聲鑒別診斷異位妊娠提供基礎(chǔ)[6]。本研究異位妊娠組子宮動(dòng)脈RI大于宮內(nèi)妊娠組,提示異位妊娠血流呈低速低阻型,與黃浩等[7]研究結(jié)果一致,說(shuō)明子宮動(dòng)脈RI可作為異位妊娠診斷的定量指標(biāo)。本研究ROC曲線分析顯示,子宮動(dòng)脈RI鑒別診斷宮內(nèi)正常妊娠和異位妊娠的AUC達(dá)0.845,而子宮動(dòng)脈PI無(wú)診斷價(jià)值。

β-HCG是臨床診斷早孕的主要指標(biāo),正常宮內(nèi)妊娠者隨妊娠延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)[8-9]。異位妊娠β-HCG分泌量減少,且隨著時(shí)間延長(zhǎng)其水平與正常妊娠孕婦差異越大[10]。CK是心肌、骨骼肌損傷敏感指標(biāo),異位妊娠時(shí)胚胎滋養(yǎng)層入侵破壞子宮、輸卵管肌層,導(dǎo)致CK升高[11]。VEGF是由多種細(xì)胞分泌的高效促血管生成因子,滋養(yǎng)細(xì)胞大量分泌VEGF以滿足胎盤(pán)組織著床的需要；異位妊娠缺乏正常蛻膜組織,研究發(fā)現(xiàn)異位妊娠者血清VEGF明顯升高且高于正常妊娠孕婦[12-13]。因此β-HCG、CK、VEGF可作為異位妊娠診斷的有效指標(biāo)。本研究異位妊娠組血清β-HCG、CK水平均低于宮內(nèi)妊娠組, VEGF水平高于宮內(nèi)妊娠組,說(shuō)明異位妊娠患者存在β-HCG缺乏、子宮肌層損傷以及滋養(yǎng)細(xì)胞分泌功能紊亂等。ROC曲線分析,β-HCG、VEGF血清學(xué)指標(biāo)具有診斷異位妊娠的價(jià)值,血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合超聲參數(shù)可提高異位妊娠的診斷效能,當(dāng)ACU達(dá)0.943超聲影像聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)更具診斷價(jià)值。

綜上,經(jīng)陰道彩超獲得的參數(shù)子宮動(dòng)脈RI,以及血清β-HCG、VEGF水平對(duì)異位妊娠具有診斷價(jià)值,聯(lián)合檢測(cè)對(duì)異位妊娠的診斷具有較好的臨床價(jià)值。