朱 潔 金冬冬 呂弘道

江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院(215000)

胎兒宮內窘迫臨床分為慢性和急性兩種,一般急性發(fā)生在孕婦分娩時期,慢性發(fā)生在妊娠時期,但大部分情況下孕婦臨產時慢性會轉為急性[1]。是圍產期常見癥狀,也是新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的主要因素之一,嚴重影響母子生命安全[2]。早期明確診斷、及時有效治療具有重要意義。B族溶血性鏈球菌(GBS)是圍生期感染中第一位致病菌,可引起新生兒早發(fā)和晚發(fā)性感染[3]。人胎盤催乳素 (hpl) 母體妊娠晚期水平可反映胎兒胎盤功能變化和間接反映胎兒宮內發(fā)育情況[4]。血清雌三醇(E3)在妊娠期孕婦血清水平變化可有效反映胎盤功能,是監(jiān)測胎兒狀態(tài)和安全的可信指標[5]。為進一步探討GBS、hpl和E3水平與胎兒宮內窘迫的相關性,本研究進行了因素分析及妊娠結局觀察。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2019年12月本院產科分娩的產婦臨床資料。入選標準：根據《婦產科學》第5版確診為胎兒宮內窘迫；②超聲檢查單胎妊娠；③妊娠期間未使用過抗菌藥物；④年齡≥18歲；⑤產婦及家屬簽署知情協(xié)議書。排除標準：①妊娠早期和中期孕婦；②非本院分娩；③死胎、死產。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 檢查及檢測方法

1.2.1 GBS檢查窺陰器暴露宮頸,采用無菌陰道拭子陰道下1/3旋轉1周取分泌物標本置培養(yǎng)管內,將培養(yǎng)管置37℃培養(yǎng)箱24h,若無可疑菌落則繼續(xù)培養(yǎng)72h,仍無可疑菌落則判定為陰性；若有可疑菌則進行格蘭染色,并將灰白和圓形GBS可疑菌接種至培養(yǎng)基進行分純培養(yǎng)。

1.2.2血清檢測取產婦晨空腹靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清hpl、E3、和血清瘦素(LP)表達水平,NDM-9602G 型全自動酶標分析儀(北京普朗新技術有限公司),試劑由美國R&D 公司生產。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,計數資料(%)組間比較采用卡方檢驗；計量資料兩組間均數比較采用t檢驗,兩組以上均數比較采用單因素方差分析；單因素logistic回歸檢驗胎兒宮內窘迫獨立危險相關因素,行多因素條件logistic回歸模型多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

確診為胎兒宮內窘迫80例為病例組,正常產婦70例為正常組。病例組年齡(26.4±5.4)歲(22～31歲),孕周(38.4±1.4)周(36～41周),孕次(1.9±0.7)次(1～3次)；正常組年齡(27.5±4.6)歲(21～32歲),孕周(39.9±1.2)周(35～41周),孕次(1.7±0.8)次(1～3次)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組GBS 陽性率及hpl 、E3 水平比較

病例組GBS陽性檢測率高于正常組,血清hpl、E3、LP水平低于正常組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦GBS 陽性檢測及hpl 、E3 水平情況

2.3 胎兒宮內窘迫logistic 回歸性分析

以胎兒宮內窘迫為因變量,以GBS陽性、hpl、E3、LP為自變量行單因素回歸分析。結果顯示,與胎兒宮內窘迫相關的危險因素有GBS陽性、hpl、E3、LP。行多因素logistic回歸分析顯示,LP非影響因素(P>0.05),GBS陽性、hpl、E3為影響因素。見表2。

表2 胎兒宮內窘迫多因素logistic 回歸分析

2.4 兩組分娩結局比較

剖宮產率病例組(18.8%,15/80)高于正常組(5.7%,4/70),產后出血發(fā)生比例(6.3%,5/80)高于正常組(2.9%,2/70)(χ2=8.594,P=0.013)。

3 討論

胎兒宮內窘迫在圍生兒死亡原因中占首位,圍產期胎盤功能檢查及時診斷及早治療有重要臨床意義。胎盤功能檢查能間接判斷胎兒宮內狀態(tài),是妊娠期宮內胎兒監(jiān)護的必要檢查措施。有學者[6]研究認為,GBS陽性和h pl以及E3水平的變化和胎盤功能狀態(tài)有直接聯(lián)系,也與胎盤大小有一定關系。本研究對妊娠晚期孕婦進行GBS陽性檢測以及血清hpl和E3水平檢測,發(fā)現妊娠晚期定期檢測可有助于了解胎盤功能,對胎兒狀態(tài)的監(jiān)護和最終妊娠結局預測有一定指導作用。

GBS是圍生期感染中主要致病菌,特別在妊娠晚期和分娩過程中感染率更高[7-8]。目前對于妊娠晚期GBS陽性的研究闡述不一,相關研究報道, GBS陽性孕婦患子宮內膜炎和子宮旁組織炎為1%,其中33%為GBS感染所致,66.7%為合并感染所致[9]。近幾年GBS陽性對孕婦分娩結局產生不良影響的報道逐漸增多,主要有GBS陽性可使宮內感染和產褥感染幾率提高,同時還可增加產婦剖宮產和產后出血概率[10]；在GBS陽性與妊娠結局的相關性研究中,GBS陽性孕產婦產后出血及剖宮產發(fā)生率明顯高于陰性組[11]。本研究病例組產婦剖宮產率及產后出血率均高于正常組,與上述報道基本一致。

hpl由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌,隨孕周增加分泌量增高[12]。當胎盤發(fā)生病理變化時, hpl值相應降低[13]。妊娠晚期約90%的血循環(huán)E3來自于胚胎腎上腺,只有10%來自于母體且不經母體腎臟排泄[14]。相關研究指出,孕中期游離E3水平降低是不良妊娠結局的危險因子,當胎盤受到損傷時,由于病灶血管內皮病變,導致胎盤供氧、供血不足,誘導大量滋養(yǎng)細胞凋亡致使胎兒宮內窘迫[15]。因此孕婦血清E3水平變化可有效反映胎盤功能,及時發(fā)現胎兒是否存在宮內窘迫。本研究對產婦GBS陽性率與hpl、E3水平比較以及胎兒宮內窘迫回歸分析發(fā)現,病例組GBS陽性檢測率高于正常子,血清hpl、E3、LP水平低于正常組；因素篩選顯示GBS陽性、hpl、E3、LP均為獨立危險因素,多因素回歸分析顯示與單因素分析結果基本一致,但LP分析結果無統(tǒng)計學意義。

綜上所述,胎兒宮內窘迫嚴重影響最終分娩結局,妊娠晚期GBS陽性與血清中hpl、E3水平降低其發(fā)生的危險因素,提示臨床在圍產期定期檢測GBS及血清hpl、E3水平,對胎盤功能判斷具有重要意義。