張希奇 楊美瓊

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院(215000)；2.廣東省佛山市婦幼保健院

人絨毛膜促性腺激素(HCG)是由胎盤絨毛組織的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌[1]。與黃體生成素(LH)有85%的同源性,故HCG與LH的生物學(xué)作用及免疫學(xué)特性十分相似。具有促卵泡成熟、誘發(fā)排卵、促黃體生成、維持黃體功能、參與免疫調(diào)節(jié)等作用[2]。在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中,臨床多采用采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)來控制內(nèi)源性促性腺激素的分泌,以獲得更多成熟卵子,但需補(bǔ)充外源性HCG促進(jìn)卵子最后成熟[3]。HCG的常規(guī)劑量為10000IU,但任昀等[4]指出注射HCG后可能增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生風(fēng)險。OHSS是IVF-ET常見并發(fā)癥,輕度可自行緩解,中重度會增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,甚至還會危及患者生命。因此,有學(xué)者建議適當(dāng)減少HCG用量以降低OHSS發(fā)生。為了解不同劑量HCG對促卵泡成熟效果,及對胚胎移植妊娠結(jié)局的影響,本研究對應(yīng)用不同劑量HCG的IVF-ET患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集本院2017年3月—2019年3月收治的行IVF/ICSI-ET助孕治療患者的298個新鮮周期臨床資料。患者年齡20～35歲,不孕(6.8±2.1)年(1～15年)。不孕原因包括輸卵管阻塞,輸卵管手術(shù)切除,盆腔粘連,男方少精、弱精或精子畸形等。同時排除卵巢早衰、卵巢功能減退及卵巢反應(yīng)不良者。取卵前,根據(jù)HCG注射劑量不同分組：低劑量組(4000～6000IU)90個周期、中劑量組(6000～8000IU)108個周期、高劑量組(8000～10000IU)100個周期。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均采用短效長方案超促排卵,在使用外源性促性腺激素(Gn)前一個月經(jīng)周期的黃體中期皮下注射醋酸曲普瑞林(0.5mg/d),降調(diào)15d。月經(jīng)第3d開始,超聲監(jiān)測卵泡及血LH、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平評價醋酸曲普瑞林降調(diào)效果。FSH<5mIU/ml、LH<5mIU/ml、雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡直徑均<5mm,垂體脫敏降調(diào)成功。此時開始每日注射HMG啟動,劑量根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)FSH、竇卵泡計數(shù)等確定,2～4支/d。當(dāng)卵泡直徑≥18mm的卵泡數(shù)量達(dá)到直徑≥14mm卵泡數(shù)量的1/2,且直徑≥14mm卵泡的E2水平在200～300pg/ml時,停用HMG。停用HMG當(dāng)天晚注射HCG：低劑量組4000～6000IU,中劑量組6000～8000IU,高劑量組8000～10000IU。注射36h后,在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵,取卵5d后單囊胚胎移植。監(jiān)測在Gn 7～9d,有30%卵泡發(fā)育至12～14mm,總卵泡數(shù)>20枚；或Gn 7d時E2水平>2000pg/ml,判定有發(fā)生OHSS高風(fēng)險,即停止注射Gn 1～3d,繼續(xù)使用促性腺激素釋放激素類似物(GnRH),待血清E2降至安全范圍,部分卵泡閉鎖后重新啟動Gn,直至優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟,再注射HCG。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計3組的獲卵數(shù)、成熟卵細(xì)胞數(shù),計算獲卵率、卵子成熟率。通過體式顯微鏡對所取卵母細(xì)胞的成熟度進(jìn)行評估：減數(shù)第二次分裂中期的卵母細(xì)胞,并已排出第一極體,細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失,間距增大為成熟卵細(xì)胞；顆粒細(xì)胞包裹緊密,體積較小,剔除顆粒細(xì)胞后未見第一極體為未成熟卵細(xì)胞。②記錄3組臨床妊娠、流產(chǎn)及中重度OHSS發(fā)生情況。孕7周陰道B超檢查明確有孕囊及胎心搏動,判定為臨床妊娠；孕12周可見胎心搏動判定為繼續(xù)妊娠。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計算：獲卵數(shù)=經(jīng)陰道取卵后獲得的卵子數(shù)；卵子成熟率=成熟卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%；受精率=受精卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。OHSS分級標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[5] 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

3組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、不孕年限、月經(jīng)第3d FSH水平及不孕原因比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 3 組基線資料比較

2.2 卵泡成熟

3組獲卵數(shù)、獲卵率、成熟卵率、受精率比較均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 3 組卵泡成熟情況比較

2.3 妊娠結(jié)局

3組臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均無差異(P>0.05),低劑量組中重度OHSS發(fā)生率最低、高劑量組最高(P<0.05)。見表3。

表3 3 組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

目前,輔助生殖技術(shù)已獲得了長足的發(fā)展,但應(yīng)用于臨床的成功率卻并不理想。怎樣獲取更多高質(zhì)量的卵子及胚胎,減少助孕周期,提高妊娠成功率一直是臨床研究重點(diǎn)。

不論是自然周期還是藥物誘發(fā)排卵周期,LH峰缺失或不足都會影響卵子的成熟與排出。在體外受精助孕治療中,使用的GnRHa會通過降調(diào)節(jié)作用抑制內(nèi)源性LH峰,因此必須補(bǔ)充外源性HCG以促進(jìn)卵子成熟。HCG LH十分相似,能通過結(jié)合LH受體來代替內(nèi)源性LH峰作用,誘導(dǎo)卵子成熟,并增強(qiáng)黃體功能。在輔助生殖治療中,通常需要在取卵前24h檢測血LH水平,明確外源性HCG的應(yīng)用是否誘發(fā)了LH峰,若未達(dá)到理想的LH峰值,則難以獲得成熟卵子,并且還可能引發(fā)空卵泡綜合征[6]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道[7],在注射HCG 12h后檢測血HCG可及時預(yù)測并挽救空卵泡綜合征周期。雖然HCG的應(yīng)用能夠促進(jìn)卵子成熟、誘導(dǎo)排卵,但同時HCG也會刺激血管內(nèi)皮生長因子分泌,增加血管通透性,所以在注射HCG后較易發(fā)生OHSS。血管通透性增加是OHSS發(fā)生的主要病理機(jī)制,血管通透性增加會造成血液濃縮,腹水、胸水增加,引起肝腎功能損害,病情嚴(yán)重時還可能造成患者死亡[8]。目前,臨床對OHSS的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,但普遍認(rèn)為大劑量HCG可增加OHSS的發(fā)生風(fēng)險。HCG本身并無血管活性,不會增加血管通透性,但對卵巢顆粒黃體血管內(nèi)皮生長因子mRNA及蛋白均有正向促進(jìn)作用,即大劑量HCG的應(yīng)用會促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的分泌,而在血管內(nèi)皮生長因子的作用下,血管通透性增加,所以患者更易發(fā)生OHSS。國外的一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)[9],HCG拮抗劑的應(yīng)用可使大鼠卵巢血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平明顯降低,同時改善血管通透性,這也證實(shí)了HCG的應(yīng)用與OHSS的發(fā)生密切相關(guān)。基于此結(jié)論,有學(xué)者提出在助孕治療中通過減少HCG應(yīng)用劑量來降低OHSS發(fā)生風(fēng)險。但減少HCG劑量是否會影響誘導(dǎo)卵子成熟效果還存有一定爭議。國內(nèi)外不少研究[10-12]都認(rèn)為減少HCG用量并不會影響誘導(dǎo)卵泡成熟效果,且對降低OHSS發(fā)生率有積極作用。但上述研究均以O(shè)HSS高?；颊咦鳛檠芯繉ο?對于卵巢正常反應(yīng)的不孕患者研究較少。

在本次研究中,選取了采用長方案促排卵的卵巢反應(yīng)正?；颊咦鳛檠芯繉ο?旨在排除卵巢功能低下對觀察結(jié)果的干擾。結(jié)果顯示,不同HCG劑量的3組患者,其獲卵數(shù)、獲卵率、成熟卵率、受精率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均無差異,但中重度OHSS發(fā)生率差異明顯,隨著HCG劑量增加,中重度OHSS發(fā)生率有升高趨勢。這一結(jié)論與鄭波等[13]報道結(jié)論相符,說明卵巢正常反應(yīng)的不孕患者在IVF-ET中,應(yīng)用4000～6000IUHCG不僅能夠有效促進(jìn)卵子成熟、誘導(dǎo)排卵、較長時間地刺激黃體,還能減少中重度OHSS發(fā)生,提高助孕治療的安全性。

綜上所述,對于卵巢反應(yīng)正常的IVF/ICSI-ET助孕患者,4000IU和10000IUHCG誘導(dǎo)卵泡成熟的作用相當(dāng),減少HCG劑量不會影響胚胎移植妊娠結(jié)局,更助于減少OHSS的發(fā)生,在IVF治療中使用小劑量(4000～6000IU)HCG更值得推薦。