符 琴 劉玉珠 賈利平 符永燕 韓 茹 方海蘭

1.海南省屯昌縣人民醫(yī)院婦 (571600)；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是育齡婦女常用的避孕工具[1]。放置后女性生殖道感染越來越受到關(guān)注。放置后發(fā)生IUD生殖道感染類型不一,可能原因是IUD類型的差異[2]。放置IUD是一種宮腔手術(shù),手術(shù)尚可能存在一定的副作用和并發(fā)癥[3]。有研究表明[4-5],IUD置入后生殖道感染是常見的并發(fā)癥,有必要對(duì)其原因進(jìn)行調(diào)查。宮頸陰道局部炎性應(yīng)激狀態(tài)是反應(yīng)局部炎性損傷的有效指標(biāo)[6]。本研究以行IUD放置術(shù)女性作為研究對(duì)象,術(shù)后隨訪3個(gè)月,探討IUD放置術(shù)后生殖道感染發(fā)生及陰道灌洗液白細(xì)胞介素-4(IL-4)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年3月在本院行IUD放置術(shù)女性454例,年齡(30.1±6.1)歲(25～37歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚已育；依從性高,術(shù)后3個(gè)月能配合隨訪檢查；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：放置前有急慢性感染；合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批,婦女簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)及隨訪

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,分別用3.0ml無菌生理鹽水沖洗置器婦女的上陰道壁并收集標(biāo)本,留置30s后離心后收集上清液待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括陰道灌洗液中IFN-γ,TNF-α和IL-4水平,各指標(biāo)均使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定；收集生殖道分泌物于無菌管送檢,所有標(biāo)本先后接種于血平板和MH平板做普通細(xì)菌培養(yǎng)、科碼嘉念珠菌培養(yǎng)基做真菌培養(yǎng)鑒定,依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的鑒定方法予以鑒定菌種[7-8]。術(shù)后隨訪3個(gè)月,觀察生殖道感染發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 生殖道感染發(fā)生情況

隨訪術(shù)后3個(gè)月,454例中發(fā)生生殖道感染67例(感染組),感染率為14.5%, 387例未發(fā)生生殖道感染(未感染組)。感染組和未感染組年齡比較無差異(P>0.05),放置含銅IUD比例感染組高于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 感染組和未感染組一般資料比較

2.2 陰道灌洗液IL-4 、TNF-α 和IFN-γ 水平

陰道灌洗液中IL-4、TNF-α和IFN-γ水平術(shù)前兩組無差異,術(shù)后3個(gè)月時(shí)感染組高于未感染組(P<0.05)。且感染組中盆腔炎患者因子水平均高于宮頸炎和細(xì)菌性陰道病患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)期陰道灌洗液中因子水平比較

2.3 病原菌分布

67例感染患者中,共分離出病原菌210株,其中大腸埃希菌最多,見表3。

表3 67 例感染病原菌分布

3 討論

預(yù)防和控制IUD術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床研究重點(diǎn)。女性生殖道感染是由病原微生物引起的常見婦科疾病,病原微生物的來源多樣化,IUD的使用是病原微生物感染的原因之一[9]。IUD術(shù)后生殖道感染包括細(xì)菌性陰道病、宮頸炎和盆腔炎,這些可導(dǎo)致體內(nèi)不同程度的炎癥應(yīng)激[10-11],而炎癥應(yīng)激則作為機(jī)體的不良應(yīng)激,與身體狀態(tài)等密切相關(guān)。

臨床上有許多炎癥應(yīng)激指標(biāo),主要有兩種促炎因子和抗炎因子。當(dāng)體內(nèi)炎癥反應(yīng),促炎因子顯著增加,并且抗炎因子受到影響時(shí)水平升高,兩種細(xì)胞因子表現(xiàn)對(duì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度具有很高的檢測(cè)意義,有助于感染預(yù)防和治療干預(yù)。IFN-γ、TNF-α主要由Th1分泌,IL-4主要由Th2分泌,Th1激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)入病原體抗性微生物狀態(tài)以介導(dǎo)細(xì)胞免疫,Th2主要通過抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用參與體液免疫,增加對(duì)感染的敏感性[12]。在正常條件下Th1和Th2處于動(dòng)態(tài)平衡,在某些因素下這種狀態(tài)被破壞導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果表明,放置IUD感染組陰道灌洗液IL-4、TNF-α和IFN-γ高于未感染組,且感染組中盆腔炎患者更高。提示, IUD置入后有生殖道感染者機(jī)體細(xì)胞因子發(fā)生紊亂出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)炎癥,且盆腔炎患者局部炎癥應(yīng)激反應(yīng)更明顯。因此,監(jiān)測(cè)置器婦女陰道灌洗液中炎癥細(xì)胞因子水平有助于診斷生殖道感染,同時(shí)提醒臨床,放置IUD后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)婦女生殖道健康的維護(hù)。

放置IUD后出現(xiàn)生殖道感染與放置節(jié)育器類型關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生感染組帶銅IUD比例高于未感染組。胡亞[14]認(rèn)為,不同類型IUD對(duì)患者生殖道感染發(fā)生率的影響存在差異,與IUD材料和用途有關(guān)。這可能是因?yàn)楹~IUD是通過刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生無菌反應(yīng),使子宮液與宮頸黏液組成改變,影響子宮內(nèi)膜和孕卵的同步作用而發(fā)揮避孕作用；但同時(shí)因?yàn)殚L(zhǎng)期無菌性炎性刺激,導(dǎo)致婦女在免疫力下降或個(gè)人衛(wèi)生條件變差時(shí)易發(fā)生生殖道感染。惰性IUD帶尾絲,尾絲是導(dǎo)致IUD發(fā)生生殖道感染的高危因素,可刺激宮頸上皮分泌物增加,有利于細(xì)菌發(fā)生而發(fā)生生殖道感染；IUD放置時(shí)間較長(zhǎng),可引起機(jī)體異物性,進(jìn)而引發(fā)感染。所以,對(duì)放置IUD婦女應(yīng)定期隨訪,出現(xiàn)出血、腹痛甚或伴發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)給予積極治療,發(fā)生炎癥酌情取出,防止病情遷延、擴(kuò)散造成生殖道感染。

正常生殖道各菌群處于平衡狀態(tài),但置入IUD后,由于生殖道防御機(jī)制易導(dǎo)致菌群功能失調(diào),發(fā)生生殖道感染。有研究表明[15],導(dǎo)致女性生殖道感染的病原微生物通常在革蘭氏陰性桿菌中更常見,而革蘭氏陽性球菌、真菌等感染也可能發(fā)生。本研究中,培養(yǎng)病原體中大腸埃希菌占比最高。當(dāng)致病條件適當(dāng)且宿主環(huán)境不平衡時(shí),例如生殖道中的菌群失調(diào)或免疫功能降低,寄生蟲轉(zhuǎn)化為病原菌,其繁殖并引起陰道大腸埃希菌病原體上傳。IUD容易引起女性生殖道正常菌群和免疫功能的改變,為大腸埃希菌的繁殖提供了條件。提示,對(duì)放置IUD后生殖道感染的治療,有必要根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物。

劉曉麗[16]等研究表明：IUD置入后生殖道感染患者的局部炎癥應(yīng)激狀態(tài)明顯,并且受生殖道感染的分類和嚴(yán)重程度的影響很大。本研究對(duì)放置IUD婦女的炎癥細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè),并探究了放置不同類型IUD者生殖道感染情況。雖然取得一定結(jié)果,但樣本較少,且自于本院,對(duì)觀察結(jié)果可能存在一定偏倚。今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入觀察。

綜上所述,IUD放置術(shù)后有一定比例發(fā)生生殖道感染,與放置IUD類型可能有一定關(guān)系,其中盆腔炎患者陰道灌洗液IL-4、TNF-α和IFN-γ明顯升高,大腸埃希菌為主要病原菌之一。